Antiparkinsoniens

Trihexyphénidyle: Artane®, Parkinane® LP. Biperidène: Akineton®. Tropatépine: Lepticur® Park

Les anticholinergiques constituaient le principal traitement avant l’avènement de la dopamine. Leur prescription est aujourd’hui désuète en raison des nombreux effets indésirables (constipation, sècheresse buccale et oculaire, rétention urinaire, troubles de l’accommodation, troubles mnésiques et confusion mentale).

Ils agissent sur les récepteurs striataux en équilibrant l’activité cholinergique surexprimée par l’hypoactivité dopaminergique. Les anticholinergiques sont efficaces seulement sur les formes débutantes de la maladie, chez un sujet jeune, lorsque les tremblements dominent (signe d’hypercholinergie).

La posologie doit être lentement croissante avec un maximum de 6mg/jour pour le trihexyphénidyle et 30mg/jour pour la tropatépine. Attention ne pas interrompre ces traitements de façon brutale!

Contre indications: glaucome à angle fermé, adénome prostatique, cardiopathies décompensées, sténoses de l’appareil digestif. Ne pas associer à d’autres médicaments atropiniques (addition des effets indésirables des atropiniques)

Lévodopa

La dopamine est synthétisée par l’organisme à partir de la lévodopa (L-dopa) sous l’action de la dopa-décarboxylase. La dopamine ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique, c’est pourquoi, on administre son précurseur: la lévodopa

La lévodopa est surtout efficace sur l’akinésie et l’hypertonie; l’action sur les tremblements nécessite une posologie plus élevée.

Son effet s’épuise au terme de quelques années de traitement.

Effets indésirables: digestifs (nausées, vomissements) par stimulation des récepteurs dopaminergiques digestifs (bien maitrisés par l’administration de dompéridone), cardiovasculaires (hypotension artérielle à faible dose, hypertension et/ou troubles du rythme à plus forte dose), addiction au jeu

La lévodopa a une demi-vie brève (30 minutes environ) expliquant une stimulation pulsatile de ses récepteurs et des fluctuations précoces dans l’action thérapeutique qui en résultent. Elle est métabolisée en dopamine par 2 enzymes plasmatiques: La dopa-décarboxylase et la catéchol-ortho-méthyltransférase (COMT), enzyme qui méthyle la lévodopa, mais aussi la dopamine et d’autres catécholamines.

Benzéraside (Modopar®), carbidopa (Sinemet®)

Un inhibiteur de la dopa-décarboxylase périphérique est aujourd’hui systématiquement associé à la lévodopa: benzérazide (Modopar® dans un rapport de 10/1) ou carbidopa (Sinemet® dans un rapport de 4/1).

L’intérêt réside dans l’association de ces molécules à des inhibiteurs de la COMT afin de limiter le catabolisme périphérique de la lévodopa

Entacarpone Comtan®, Stalevo® Tolcapone: Tasmar®

En plus de limiter le catabolisme de la lévodopa, les ICOMT facilitent son passage au niveau de la barrière hémato-encéphalique puisque l’inhibition de la COMT empêche la production de la 3-o-méthyldopa, un compétiteur de la lévodopa pour le passage de la barrière hémato-encéphalique.

L’entacarpone peut donner des effets indésirables à type de douleurs abdominale, troubles du transit. L’urine peut se teinter en brun-rouge

La Tolcapone doit être prescrite en seconde intention par un neurologue, après échec ou intolérance à l’entacarpone en raison du risque d’hépatite médicamenteuse fulminante.

Sélégiline: Deprenyl®, Ostrasel® ; Rasagiline: Azilect®

La dopamine est métabolisée au niveau central par 2 enzymes: la COMT et la MAO (monoamine oxydase). La sélégiline inhibe sélectivement et irréversiblement la MAO de type B. Cette molécule bloque la dégradation centrale de la dopamine et renforce le tonus dopaminergique nigrostrié. Elle est surtout prescrite lorsque la symptomatologie est discrète et la gêne fonctionnelle minime. Ces molécules sont administrées en monothérapie ou en association à la lévodopa chez les patients présentant des fluctuations motrices sous lévodopa (étude Presto).

Effets indésirables: troubles du rythme cardiaque

Précautions d’emploi: en raison du risque potentiel d’augmentation de mélanome sous rasagiline, une étroite surveillance dermatologique est indispensable.

Molécules à noyau ergoté

Bromocriptine (Parlodel®, Bromo-kin®)= agoniste dopaminergique de référence dans la maladie de Parkinson, Lisuride (Dopergine®)= se rapproche beaucoup de la bromocriptine, Pergolide (Célance®)

Molécules dépourvues de noyau ergoté

• Piribédil (Trivastal®) donne lieu à un phénomène de tolérance rapide,
• Amantadine (Mantadix®) administrée de façon temporaire (1 an environ) pour réduire les diyskinésies dans les formes évoluées de la maladie,
• Apomorphine,Ropinirole(Requip®),Pramipexole(Sifrol®),Rotigotine(Neupro®).
  Ces molécules dépourvues de noyau ergoté n’exposent pas au risque de de fibrose pleuropulmonaire ou rétropéritonéale, à des valvulopathies ou à un syndrome de Raynaud, et exposent moins à des manifestations d’allure psychotique (hallucinations)

Ces agonistes s’utilisent par voie orale (exception faite pour apomorphine réservée à des situations spécifiques). Ils induisent moins d’effets moteurs que la dopathérapie, mais en partagent les effets indésirables digestifs et, surtout psychiatriques.

Ils peuvent être prescrits en monothérapie en première intention chez les patients jeunes (<60 ans) pour différer la prescription de lévodopa et la survenue de dyskinésies. Lorsque la maladie est évoluée, ils sont associés à la lévodopa quand son effet commence à s’épuiser ou devient inconstant. La posologie de la lévodopa doit alors être diminuée de 10 à 25%, parfois plus encore, pour éviter la survenue de dyskinésies de pics de dose avec stimulation dopaminergique excessive.

Les médicaments de la maladie de parkinson ont des effets indésirables dont certains pouvant être graves. Il est impératif de connaitre ces effets et de prévenir rapidement votre médecin si vous les ressentez car ils sont le reflet d’un surdosage!

• Anticholinergiques : troubles de l’accommodation, sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, troubles mnésiques, confusion mentale, délire (les trois derniers sont particulièrement à craindre chez les personnes âgées), tachycardie, hyperthermie (souvent le signe d’un surdosage).
• Lévodopa : nausées, vomissements, hypotension orthostatique, mouvements involontaires anormaux, effets « on-off » (variations des effets au cours de la journée, traduisant le plus souvent une aggravation de la maladie), troubles psychotiques (de type confuso-hallucinatoire : au début, sensation de présence derrière soi), insomnie, agitation, coloration brun noir des urines, atteintes hépatiques, augmentation de la libido, hypersexualité.
• Agonistes dopaminergiques : vomissements (apomorphine), risque de néphrotoxicité à long terme (apomorphine), anorexie, hypotension orthostatique, mouvements involontaires anormaux, troubles psychotiques, accès de sommeil d’apparition brutale, augmentation de la libido, hypersexualité.
• Amantadine : nausées/vomissements, hypotension orthostatique, œdème des membres inférieurs, hallucinations visuelles.
• Inhibiteurs enzymatiques : symptômes d’un surdosage en dopamine (nausées/vomissements, constipation, diarrhée).

Le tableau suivant donne des indications de la conduite thérapeutique à tenir en fonction de l’évolution des symptômes sous traitement.