Dans tous les cas, le traitement de l’acné est un traitement au long cours.

Il alterne une phase d’attaque (3 mois minimum) et une phase d’entretien.

Les recommandations sur le choix d’un traitement local et/ou général dépendent de la forme clinique de l’acné (prédominance rétentionnelle ou inflammatoire), de l’âge du patient, de l’ancienneté de l’acné, de l’impact psychologique de la maladie, des traitements déjà suivis et de sa sévérité:

• Acné légère à prédominance rétentionnelle (comédons et microkystes):rétinoïdes topiques.
• Acné inflammatoire légère à modérée (papules et pustules): traitement topique par peroxyde de benzoyle, antibiotiques locaux ou acide azélaïque éventuellement associés à des sels de zinc per os.
• Acné inflammatoire étendue et/ou d’évolution prolongée ou acné sévère (nodules): traitements antibiotiques per os  pendant 3 mois minimum, éventuellement associés à des topiques (peroxyde de benzyle et/ou rétinoïde topique. L’association d’une antibiothérapie par voie générale et locale n’est pas recommandée.
• Acné sévère et résistante aux autres traitements: Isotrétinoïne per os ou chez la femme, le traitement hormonal constitue une alternative thérapeutique.

Quel que soit le traitement local utilisé ou prescrit, il est indispensable de respecter les conseils suivants:

• Les traitements locaux doivent toujours être appliqués sur une peau propre et sèche. Il est recommandé d’attendre au moins une demi-heure après le nettoyage du visage avant d’appliquer le traitement local
• Répartir l’équivalent d’un petit pois de gel sur l’ensemble de la surface à traiter, puis l’étaler en massant légèrement du bout des doigts jusqu’à pénétration complète, sans jamais frotter.
• Eviter le pourtour des yeux et de la bouche ainsi que le cou.
• Une légère irritation et une aggravation temporaire de l’acné sont normales en début de traitement. En cas de sensation de brûlures trop importantes, de tiraillements ou d’érythème, espacer l’application des topiques
• La plupart des traitements sont photo sensibilisants, éviter de vous exposer au soleil

Erythromycine: Eryacné® Eryfluid®, Erythrogel®, Erythromycine®, Stimycine® 
Clindamycine: Stragen®, Dalacine® T topic®, Zindacline®

Mécanisme d’action:

Les antibiotiques locaux actifs contre l’acné ont une action antibactérienne sur Propionibacterium acnes et les staphylocoques, ainsi qu’une action anti-inflammatoire par inhibition du chimiotactisme des polynucléaires. L’érythromycine peut être utilisée sans risque en cas de grossesse.

Posologie:

A appliquer matin et soir pendant 3 mois sauf Zindacline® gel 1 application par jour pendant 3 mois. Tamponner sans frotter

Précaution d’emploi:

Risque de sécheresse cutanée en début de traitement, appliquer dans ce cas une crème hydratante et apaisante adaptée. Réaction allergique possible. Ne pas appliquer si écorchure, éviter le contact avec les yeux et les muqueuses.

Ne jamais associer un antibiotique local à un antibiotique systémique!

Les rétinoïdes sont des analogues de synthèse de la vitamine A. Ils agissent en atrophiant les glandes sébacées (diminution histologique de la taille des glandes et suppression de leur activité) et en exerçant une activité anti-inflammatoire au niveau du derme (normalisation de la kératinisation).

• Trétinoïne: Effederm®, Ketrel® et RetinA®, Locacid®, Retacnyl®, Erylik®

Application le soir pendant 15 jours, puis selon réaction 1 jour sur 2  ou 2/jour pendant 12 à 14 semaines. Dose d’entretien: 2 à 3 applications par semaine. Arrêt progressif du traitement

• Isotrétinoïne: Roaccutane®, Antibiotrex®

1 à 2 applications par jour pendant environ 3 mois

• Adaptalène: Différine^®, Epiduo^®

1 application au coucher pendant 3 mois en évitant les yeux, la bouche, les narines (sinon rincer abondamment). En cas d’irritation ou de desquamation, l’utiliser un soir sur 3

Effets indésirables:

en début de traitement: irritation locale, érythème, desquamation, picotements, sensation de brûlure

Précautions d’emploi:

• Les rétinoïdes par voie locale sont déconseillés pendant la grossesse. Ne pas appliquer sur la poitrine pendant l’allaitement
• Eviter tout contact avec les yeux ou les muqueuses
• Eviter tout autre produit desséchant ou irritant. Penser à hydrater votre peau avec un soin hydratant et vos lèvres avec un stick lèvre spécial lèvres desséchées (Noviderm Céracuta® stick lèvres desséchées). Si irritation: espacer les applications ou diminuer le dosage
• Ne pas s’exposer au soleil ou aux rayons UV.

Brevoxyl®, Curaspot®, Eclaran®, Pannogel®, Pannoxyl®, Cutacnyl®, Effacne®

Mécanisme d’action:

Le péroxyde de benzyle se métabolise au niveau de la peau en acide benzoïque etoxygène. L’oxygène exerce une action bactériostatique sur les bactéries anaérobies (Propionibacterium acnes), une action anti-inflammatoire et kératolytique. L’acide benzoïque est comédolytique et diminue l’activité des glandes sébacées.

Posologie:

Conseillé à partir de 12 ans, 1 à 2 applications par jour jusqu’à stabilisation des signes cliniques, ensuite 2 à 3 applications par semaine. 4 à 6 semaines de traitement régulier peuvent être nécessaires pour obtenir une amélioration. Arrêt progressif du traitement.

Précaution d’emploi:

les topiques à base de Peroxyde de benzoyle sont responsables de phénomènes d’irritation cutanée chez environ 5 à 25% des sujets, surtout en début de cure. En cas de sensation de tiraillement, ou de brûlure, de démangeaisons, de sécheresse, de desquamation…, il est nécessaire d’espacer temporairement les applications ou de changer de dosage. Dans la plupart du temps, cet irritation s’atténue au fil du temps. Eviter tout contact avec les muqueuses et les zones fragiles (contour des lèvres et des yeux). Bien se laver les mains après application.

Risque de décoloration de certains textiles.

Réduire au minimum l’exposition au soleil.

Finacea®, Skinoren®

L’acide azélaïque exerce un effet antibactérien sur Propionibacterium acnes et limite l’hyperkératose à raison d’une application matin et soir sur les lésions et sur peau propre et sèche pendant plusieurs mois.

Risque de prurit, érythème, irritation, desquamation en début de traitement

Eviter le contact avec les yeux et les muqueuses. Eviter tout autre produit irritant.

le traitement par voie orale est indiqué dans les formes étendues, modérées ou graves, résistants aux topiques ou lorsque les topiques sont mal tolérés (sur prescription médicale seulement).

Rubozinc®, Granions® de zinc

Le zinc diminuerait le chimiotactisme des polynucléaires lui conférant une légèreaction anti-inflammatoire. Il a aussi une action inhibitrice sur la 5-apha-réductase(diminuant la synthèse de testostérone libre et donc la production de sébum).

Posologie:

30mg/jour pendant 3 mois, puis 15mg/jour

Indication:

acnés inflammatoires modérés, traitement de 6 mois. La prise doit toujours se faire à distance des repas. L’association aux pansements gastriques et aux médicaments à base de calcium ou de fer doit être évité (risque de chélation). Les aliments à forte teneur en acide phytique (pain complet, germes de soja, grains de maïs) doivent être exclus des repas suivant la prise de zinc.

Effets indésirables:

Troubles digestifs transitoires, essentiellement gastriques

Interactions:

• Pansements gastriques alcalins et médicaments à base de calcium ou de fer : risque de chélation dans le tube digestif avec réduction de l’absorption intestinale du zinc.
• Cyclines, fluoroquinolones: le zinc diminue l’absorption digestive de ces antibiotiques. En cas d’association, le zinc doit être administré à 2 heures d’intervalle.
• Aliments à forte teneur en acide phytique (pain complet, germes de soja, grains de maïs) diminuent l’absorption intestinale du zinc en formant des complexes insolubles. Même phénomène avec de nombreux cations : Fer, zinc, calcium induisant à la longue un effet déminéralisant.

Les antibiotiques actifs contre l’acné (Tétracyclines et Erythromycine) ont une action antibactérienne sur Propionibacterium acnes et anti-inflammatoire.
Les cyclines de 2ème génération sont les plus utilisées (doxycycline, lymecycline, minocycline, méthylènecycline).

Les cyclines étant bactériostatiques, il est recommandé d’associer un traitement local afin d’éviter les résistances bactériennes. C’est pourquoi, les cyclines sont prescrites associées à un topique non antibiotique (peroxyde de Benzoyle, rétinoïdes), et à des posologies plus faibles qu’en pathologie infectieuse (100mg/ pour la doxycycline). La durée du traitement recommandée est de 6 à 12 semaines sans dépasser 4 à 6 mois de traitement. Il faut compter 1 mois avant d’avoir des résultats, mais 3 mois sont nécessaires avant d’obtenir l’efficacité complète.

Précaution d’emploi:

• Protégez votre peau du soleil en raison du risque de photosensibilisation (tétracyclines) avec un écran solaire à fort indice de protection. Les macrolides ne présentent pas de risque de photosensibilisation.
• Afin de prévenir les risques d’œsophagite, prendre votre traitement au cours d’un repas avec un grand verre d’eau, sans s’allonger dans l’heure qui suit la prise.
• La minocycline n’est pas recommandée en première intention et doit être évitée chez les sujets à la peau noire en raison du risque augmenté de troubles pigmentaires et d’état d’hypersensibilité à type de syndrome de DRESS (préférer plutôt la lymécycline).
• Les cyclines sont contre indiquées pendant la grossesse.
• L’association d’une cycline avec un rétinoïde augmente le risque d’hypertension intracrânienne
• L’érythromycine inhibe fortement le cytochrome P450-3A4, enzyme intervenant dans le métabolisme de nombreux médicaments (risque de surdosage)

Certains contraceptifs oraux  ou associations d’hormones sont aussi prescrits pour leurs propriétés antiacnéïques car ils réduisent la sécrétion sébacée par action anti-androgène de la cyprotérone et par diminution du taux de testostérone libre induite par l’éthinylestradiol. La production de sébum est en effet sous dépendance hormonale: les androgènes et notamment la testostérone libre qui sous la 5-alpha-réductase est transformée en dérivé actif (dihydrotestostérone).

La 5-alpha-réductase est 5 à 20 fois supérieure chez les personnes souffrant d’acné

Les molécules prescrites dans cette indication

• Ethinylestradiol + acétate de cyprotérone, progestatif andogénique (Diane® 35 et ses génériques:  Evepar®, Holgyeme®, Lumalia®, Minerva®)
• Ethinylestradiol + norgestimate, progestatif non androgène (Triamfemi®, Tricilest®)

Diane 35

Effets indésirables:

Nausées, céphalées, mastodynies, troubles cardiovasculaires et thromboemboliques

Précautions d’emploi:

En cas d’intervention chirurgicale planifiée, interrompre le progestatif 1 mois à l’avance (risque thromboembolique).

Toutes ces associations d’hormones sont des médicaments contre l’acné et ne disposent pas d’AMM comme contraceptifs. Leur utilisation dans cette utilisation est empirique, mais incompatible avec une prescription d’Isotrétinoïne.

Isotrétinoïne:  Contracné®, Curacné®, Procuta®, Isotriténoïne teva®

Ce médicament à réserver dans les acnés graves, nodulokystiques, ou des acnés pouvant entraîner des cicatrices définitives; à partir de 12 ans.

Mécanisme d’action de l’isotrétinoïne

L’isotrétinoïde est un analogue de synthèse de la vitamine A. Il agit en atrophiant les glandes sébacées (diminution histologique de la taille des glandes et suppression de leur activité) et en exerçant une activité anti-inflammatoire au niveau du derme par réduction indirecte du nombre de bactéries (qui se développent dans le sébum).

Conseils sur le traitement

L’acné peut s’aggraver en début de traitement mais le résultat n’est effectif qu’au bout de plusieurs semaines.

Le traitement est souvent irritant et desséchant: en atrophiant la glande sébacée, l’isotrétinoïne réduit considérablement la séborrhée et fragilise la barrière hydrolipidique. Utiliser des produits de soin cutané doux et très nourrissants. Pensez aussi à hydrater régulièrement vos lèvres afin d’éviter les chéilites. Abandonnez le port de lentilles de contact provisoirement au profit des lunettes (en raison d’une sécheresse lacrymale), mettre des larmes artificielles.

Protégez votre peau du soleil en raison du risque de photosensibilisation. Contacter un médecin si un aspect craquelé de la peau persiste et/ou de croûtes aux commissures des lèvres.

Attention ne donnez jamais votre médicament à quelqu’un d’autre. A la fin du traitement, merci de rapporter à votre pharmacien toutes les capsules restantes

Prévenir systématiquement tout professionnel de santé d’un traitement par l’isotrétinoïne !!!

Ne pas donner son sang pendant et 1 mois après l’arrêt du traitement!

Effets indésirables:

• Molécule ayant une action tératogène (graves malformations chez l’enfant de l’ordre de 20 à 30%) et implique une contraception efficace chez la femme en âge de procréer (même un mois après l’arrêt de l’isotrétinoïne); les dons du sang sont interdits pendant le traitement et 1 mois après l’arrêt du traitement.
• Un bilan biologique:  glycémique, lipidique (risque d’hypertriglycéridémie), et hépatique est recommandé pendant le traitement.
• Risque éventuel de troubles psychiatriques sous traitement (risque de dépression). Risque de suicide pouvant persister encore 6 mois après l’arrêt du traitement. Attention ne pas prendre de millepertuis en automédication car le millepertuis étant un inducteur enzymatique, risque de rendre inefficace la contraception hormonale obligatoire sous ce traitement. En cas de signes de déprime, consultez rapidement un médecin psychiatre.
• Troubles oculaires: opacités cornéennes, troubles de la vision, photophobies, kératites
• L’épilation à la cire ou au laser est à proscrire sous isorétinoïne pendant toute la durée du traitement et encore au moins 6 mois après l’arrêt du traitement.
• N’utilisez pas simultanément de produits asséchants sur les lésions ni associer des traitements antiacnéïques locaux

Contre indiqué :

Grossesse et pendant l’allaitement. Règles de prescription de l’isotrétinoïne chez la femme. Contraception orale mise en place depuis plus d’un mois, Test de grossesse négatif datant de moins de 3 jours, évaluation du niveau de compréhension de la patiente. Les résultats des tests et les dates doivent être reportées dans un carnet de suivi complété par le médecin qui rédige une prescription pour un mois

La délivrance à la pharmacie doit être réalisée dans les 7 jours suivant la prescription avec un contraceptif oral avec AMM, et au vu du carnet de suivi complété.

En cas de grossesse survenant durant le traitement par l’isotrétinoïne, celui-ci doit être impérativement interrompu. La patiente doit être adressée à un médecin spécialiste compétant en tératologie.

Association aux cyclines (risque augmenté d’hypertension intracrânienne).

Interactions :

L’isotrétinoïne semble diminuer les concentrations plasmatiques de la carbamazépine

Bilan biologique sous traitement par l’isotrétinoïne per os

• Transaminases, cholestérol et triglycérides
  Le dosage sanguin de ces paramètres doit être effectué avant le traitement et au bout d’un mois de traitement. Si les résultats sont normaux, le dosage ne sera réitéré qu’en cas de facteurs de risques associés comme le diabète, hyperlipidémie, alcoolisme ou obésité.
• Test de grossesse
  Le test sérologique de grossesse (recherche de bêta HCG) doit être effectué mensuellement chez les femmes ainsi que cinq semaines après l’arrêt du traitement.

Lien utile

https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/acne-severe-et-traitement-par-isotretinoine

Ce stéroïde, antagoniste de l’aldostérone semble donner de bon résultats chez les femmes ayant une acné hormonodépendante et présentant des contre-indications aux oestroprogestatifs

Posologie de 50 à 150 mg/ selon l’IMC.

Contre indication: grossesse (risque de féminisation des fœtus mâles en raison de son effet anti-androgène)