Les différentes familles d’antibiotiques

Il existe plusieurs familles d’antibiotiques. Les principales sont les bêta-lactamines (pénicillines et céphalosporines), les macrolides, les aminosides, les cyclines et les quinolones. Ces grandes familles d’antibiotiques se différencient par :

• leur spectre d’activité, c’est-à-dire l’ensemble des germes sensibles à chaque famille d’antibiotiques
• leur mécanisme d’action au niveau de la bactérie
• leurs indications, directement liées au spectre d’activité et à la diffusion de l’antibiotique dans les différents organes : par exemple, certains antibiotiques se concentrent dans les urines et sont particulièrement intéressants en cas d’infection urinaire.
• leur voie d’utilisation : les antibiotiques peuvent être pris par voie orale, à l’exception des aminosides qui sont détruits dans l’intestin. Il existe également des collyres, des solutions auriculaires ou nasales et des pommades contenant des antibiotiques. Ces formes locales sont parfois suffisantes pour combattre des certaines infections.
• leur mode d’emploi et leur fréquence d’utilisation il existe pour certaines infections des traitements monodoses par exemple.
• leurs contre-indications
• leurs effets indésirables : réaction allergique, diarrhée, photosensibilisation, tendinite, toxicité rénale sont des effets indésirables qui caractérisent certaines familles d’antibiotiques. L’apparition d’un effet indésirable grave limite l’utilisation ultérieure des médicaments appartenant à la même famille

Les bêtalactamines constituent une famille d’antibiotiques très homogène sur le plan structural, car elles contiennent toutes un noyau bêtalactame:

Les pénicillines

Les pénicillines sont classées en 5 principales catégories:

• Les PéniG (benzylpénicilline) sont des pénicillines naturelles, sensibles aux pénicillinases, administrées par voie parentérale. Ce sont les antibiotiques de choix pour les infections ORL (angines à streptocoques), des infections bronchiques et des tissus mous (furoncles, anthrax, gangrènes). La (benzylpénicilline) est encore utilisée en association, dans les septicémies, les endocardites et les méningites. Elle sert aussi à traiter la syphilis et certaines infections localisées ou généralisées à germes sensibles.
• Les PéniV (phénoxyméthylpénicilline) sont des pénicillines naturelles, sensibles aux pénicillinases. Elles sont encore indiquées dans les infections à streptocoques (érysipèle, scarlatine…) ou à pneumocoque.
• Les PéniM (oxacilline, cloxacilline). Ces pénicillines sont résistantes aux pénicillinases de part leur structure chimique leur confèrent un encombrement stérique. Elles sont utilisées pour traiter les infections à staphylocoques sensibles, localisées (ORL, pulmonaire, osseuse) ou généralisées (septicémies) et les infections à staphylocoques et/ou streptocoque A. Les spécialités à base d’oxacilline ont été retirées du marché en mai 2011 en raison du rapport bénéfice risque défavorable
• Les PéniA ou aminopénicillines (amoxicilline, ampicilline). Elles sont très utilisées pour traiter les infections localisées (ORL, pulmonaire…) ou généralisées ainsi que de nombreuses autres infections. Leur association avec les aminosides est justifiée dans les infections sévères.
• Uréidopénicillines sont efficaces sur les germes gram négatif
• Carbapénèmes (Imipénème, Méropénème, Ertapénème, Doripénème). Ces antibiotiques injectables sont réservés aux infections sévères
• Monobactames (Aztréonam: Azactam®). Cet antibiotique est indiqué dans diverses infections de l’adulte: génito-urinaires, broncho-pulmonaires, septicémiques, cutanées, intra-abdominales et gynéco-obstétricales.

Mécanisme d’action: Les pénicillines se lient aux « penicillin-binding proteins » et inhibent la transpeptidase impliquée dans la synthèse de la paroi bactérienne, car le cycle péname présente une forte ressemblance structurale avec le dipeptide D-Ala-DAla constitutif de la paroi Ils peuvent être utilisés chez la femme enceinte ou qui allaite. Effets indésirables limités. Ils peuvent néanmoins être responsables de réactions allergiques parfois graves (du simple urticaire à la réaction allergique cutanée et viscérale généralisée DRESS, pouvant évoluer vers le choc anaphylactique). Un antécédent de réaction allergique à une pénicilline contre-indique la réutilisation d’un médicament de la même famille car l’allergie est croisée entre toutes les pénicillines. Rares troubles hépatiques (augmentation des transaminases, hépatites médicamenteuses). Troubles hématologiques rares comme thrombopénie, anémie et leucopénie

Inhibiteurs de béta-lactamases

L’amoxicilline est parfois associé à l’acide clavulanique qui permet d’empêcher sa destruction par certaines bactéries Amoxixilline + acide Clavulanique, Ticarcilline + acide clavulanique).

Les inhibiteurs de bêta-lactamases sont des substrats suicides qui se lient de manière irréversible à la bêtalactamase, préservant ainsi l’activité de la bêtalactame qui lui est associée.

Effets indésirables surtout gastro-intestinaux à type de diarrhée. L’administration au cours d’un repas et l’association à des probiotiques limiterait cet effet indésirable.

Céphalosporines

Les céphalosporines sont des antibiotiques proches des pénicillines (elles ont un mécanisme d’action semblable), mais ayant pour structure commune, l’acide 7-aminocéphalosporanique. Elles sont divisées en trois groupes: de 1ère, 2ème ou 3ème génération.

• Les céphalosporines de 1ère génération (C1G): céfaclor (Alfatil®), céfadroxil (Oracéfal®), céfalexine (Céfacet®, kéforal®), céfatrizine, céfazoline et céfradine. Elles sont indiquées dans les infections ORL, respiratoires, urinaires aiguës ou récidivantes à germes sensibles.
• Les céphalosporines de 2ème génération (C2G): céfuroxime (Zinnat®) et céfoxitine se caractérisent par une résistance à l’hydrolyse par les bétalactamases. Ces molécules ne devraient être prescrites que sur les résultats de l’antibiogramme pour les infections résistantes aux C1G.
• Les céphalosporines de 3ème génération (C3G): Céfotaxime (Claforan®), Cefpodoxime (Orélox®), Ceftriaxone (Rocéphine®, Triacefan®), Céfixime (Oroken®), Ceftazidime (Fortum®, Fortumset®), Céfotiam (Taketiam®, Texodil®), Céfépime (Axépim®), Cefpirome (Cefrom®) sont indiquées au traitement des infections résistantes aux autres bétalactamines.

Les céphalosporines peuvent être utilisées chez la femme enceinte ou qui allaite. Effets indésirables limités.

• Allergies: Ces antibiotiques peuvent, comme les pénicillines être responsables de réactions allergiques (allergie croisée dans 5 à 10% des cas). Les réactions allergiques graves demeurent exceptionnelles, surtout pour les C2G et C3G.
• Troubles gastro-intestinaux: à type de nausées, de vomissements, de diarrhées, de candidoses digestives, colites pseudomembraneuses…
• Troubles hépatiques: élévation transitoire des transaminases et des phosphatases alcalines. Altération rénales surtout en cas d’association aux aminosides, troubles hématologiques, de l’hémostase. Risque d’effet antabuse en cas d’association à l’alcool. Intolérance locale (au point d’injection pour les formes injectables)

Les tétracyclines sont des antibiotiques initialement isolés de cultures de streptomyces. ils sont aujourd’hui obtenus par hémisynthèse.

Ces antibiotiques sont bactériostatiques à large spectre. Ils agissent en inhibant la synthèse protéique des bactéries. Ces molécules possèdent une bonne diffusion tissulaire.

Cyclines de 1^ère génération: Chlortétracycline (Amphocycline®), Oxytétracycline (Auricularum®, Posicycline®, Primyxine®, Sterdex®). Ces cyclines ne sont utilisées que par voie locale.

Cyclines de 2^ème génération: Doxycycline(Doxy®, Doxylis®, Doxypalu®, Granudoxy®, Spanor®, Tolexine®, Vibramycine®),Minocycline (Mestacine®, Minolis®, Mynocine®, Parocline®, Zacnan®), Limécycline (Tétralysal®), méthylènecycline (Lysocline®, Physiomycine®)

Indications: infections aiguës des voies respiratoires à germes intra-cellulaires (Chlamydiae, Coxiella, Mycoplasma…), ainsi que dans la psittacose, infections à Haemophilus influenzae après échec des autres traitements. Ils sont indiqués dans le traitement de l’acné, des parodontites, de la maladie de lyme. Ils sont les antibiotiques de choix dans les infections sexuellement transmissibles (chlamydia, mycoplasmes, syphilis). La doxycycline est utilisée dans la chimioprophylaxie du paludisme.

Effets indésirables: Cette famille d’antibiotiques est en général bien tolérée à condition d’en respecter les précautions d’emploi et les contre indications. La mauvaise tolérance digestive peut être améliorée par la prise d’une grande quantité d’eau et loin du coucher afin d’éviter les ulcérations de l’œsophage. Les troubles digestifs sont en partie liés à l’altération de la flore bactérienne naturelle et à un effet irritant propre aux cyclines. Risque de néphrotoxicité, de photosensibilisation, de coloration des dents en brun jaune. Réaction allergique possible avec la minocycline (rash cutané, voire choc anaphylactique). Pour ces raisons, la minocycline est désormais réservée à prescription hospitalière et uniquement pour les infections résistantes aux autres antibiotiques!

Précautions d’emploi et contre indications: Cette famille d’antibiotique ne doit pas être utilisée à partir du 4e mois de la grossesse, chez la femme allaitante et chez l’enfant de moins de 8 ans, en raison d’un risque de coloration jaune brun des dents. Ne pas associer ces antibiotiques aux rétinoïdes dans le traitement de l’acné en raison du risque d’hypertension intracrânienne. Ces molécules sont photosensibilisantes: il faut éviter de s’exposer au soleil pendant le traitement. Interactions médicamenteuses: AVK (augmentation de l’effet des anticoagulants). Diminution de l’absorption des cyclines en cas de traitement par les sels de fer (les prendre à distance) ou les topiques gastro-intestinaux. Diminution du taux plasmatique de la doxycycline en cas d’association aux anticonvulsivants.

Amikacine, Gentamicine, Nétilmicine, Streptomycine, Néomycine, Spectinomycine

Ces antibiotiques sont réservés à des infections généralement sévères. ils sont actifs sur les bactéries gram positif, notamment les staphylocoques. Ce sont des hétérosides naturels ou hémisynthétiques. Ils ne passent pratiquement pas à travers la paroi de l’intestin et sont donc administrés par voie injectable sauf en cas de traitement local d’infections intestinales. Ils sont indiqués dans le traitement de diverses maladies infectieuses, notamment urinaires et rénales car ils sont éliminés sous forme active par les reins.

Effets indésirables: Les antibiotiques de cette famille peuvent être toxiques pour l’oreille interne ou pour les reins. Ces effets ont surtout été observés en cas de doses trop élevées ou d’insuffisance rénale préexistante. Risque d’ototoxicité (20% des malades traités)

Précaution d’emploi: compte tenu de leur néphrotoxicité, une adaptation de posologie est indispensable en cas d’insuffisance rénale. En raison du risque d’ototoxicité, ces molécules sont à éviter chez le nourrisson.

Macrolides

Erythromycine, Azithromycine, Clarythromycine, Josamycine, Roxithromycine, Spiramycine, Télithromycine. Les macrolides ont une activité bactériostatique ou bactéricide selon leur concentration et la sensibilité des germes. Ils sont efficaces sur les cocci Gram positif aérobies et anaérobies, les cocci gram négatif, comme les gonocoques et les méningocoques (prévention des méningites à méningocoques), les bacilles gram négatif comme Hélicobacter pylori, et des germes comme Legionella pneumophilia, Mycoplasma, Clamydia, Mycobactérium avium (patients infectés par le VIH). En France, actuellement, un quart des pneumocoques sont résistants aux macrolides. L’utilisation de certains macrolides est possible pendant la grossesse. La spiramycine est de plus utilisée dans le traitement de la toxoplasmose de la femme enceinte

Effets secondaires:

• Leurs effets indésirables sont surtout digestifs: nausées, vomissements, crampes abdominales et diarrhées. Des atteintes hépatiques ont été décrites avec l’érythromycine. Les chocs anaphylactiques sont rarissimes.
• Certains macrolides, notamment l’érythromycine et la télithromycine, exposent à un risque élevé d’interactions médicamenteuses avec de nombreux médicaments. La spiramycine et l’azithromycine exposent peu au risque d’interactions

Résistance aux macrolides:

La résistance aux macrolides est la conséquence d’une diminution de leur pénétration cellulaire, de leur hydrolyse par des estérases et de modifications ribosomales

Lincosamines

Lincomycine, Clindamycine (Dalacine®)

Les lincosamines sont utilisées dans le traitement de diverses maladies infectieuses graves, notamment des bronches, des oreilles, de la bouche et des dents, de la peau et des os et de l’appareil génital. Elles sont également utilisées dans la prévention de l’endocardite bactérienne

Effets indésirables: Les effets indésirables sont surtout digestifs: nausées, vomissements et diarrhées, avec risque important de colite pseudomembraneuse (Attention à l’automédication! ne prenez pas d’antidiarrhéique sans l’avis de votre médecin ou de votre pharmacien!). Atteintes hépatiques (élévation des transaminases, hépatite médicamenteuse), troubles hématologiques, réactions allergiques rares. Contre-indications: Enfants de moins de 6 ans, Allaitement Interactions médicamenteuses: éviter l’association avec un macrolide ou avec les synergistines. Risque de potentialisation des curarisants. Respecter un intervalle de 2 heures entre les prises d’antiacides et les lincosamides. Précautions d’emploi: Des précautions sont nécessaires en cas d’asthme ou d’antécédent d’allergie.

Synergistines ou streptogramines

Pristinamycine (Pyostacine®), quinupristine/dalfopristine (Synercid®) Les synergistines sont surtout utilisées dans les infections ORL dont les sinusites aigues, broncho-pulmonaires, stomatologiques, génitales (prostatites), cutanées, osseuses, articulaires Effets indésirables: risque important de colite pseudomembraneuse. Attention stopper immédiatement le traitement en cas de survenue de diarrhée. Risque de pustulose exanthématique. Ne plus prendre cet antibiotique en cas d’érythème généralisé fébrile associé à des pustules! Interactions médicamenteuses: éviter l’association avec la colchicine (augmentation des effets indésirables de la colchicine), la ciclosporine ou le tacrolimus.

Fidaxomicine

Fidaxomicine (Dificlir®)

La fidaxomicine est bactéricide et inhibe la synthèse de l’ARN par l’ARN Polymérase bactérienne. Elle est indiquée chez l’adulte dans le traitement des diarrhées aigues associées à Clostridium difficile. Cette molécule n’est pour le moment disponible qu’à l’hôpital. La posologie recommandée est de 200 mg (un comprimé) deux fois par jour (toutes les 12 heures) pendant 10 jours. Dificlir peut être administré pendant ou en dehors des repas.

Anciennes quinolones: Acide pipémidique (Pipram fort®), fluméquine (Apurone®) Fluoroquinolones: Norfloxacine (Noroxine®, Chibroxine®), Péfloxacine (Péflacine®), Ofloxacine (Oflocet®, Exocine®, Monoflocet®), Lévofloxacine (Tavanic®), Ciprofloxacine (Ciflox®, Ciloxan®, Unilox®), Enoxacine (Enoxor®), Moxifloxacine (Izilox®), Loméfloxacine (Logiflox®, Decalogiflox®) Les quinolones sont des antibiotiques synthétiques.

Indications:

Elles sont indiquées dans les infections génito-urinaires (cystites), gastro-intestinales, ORL, ostéo-articulaires, broncho-pulmonaires, oculaires (conjonctivites) et auriculaires (otites).

Effets indésirables:

Les quinolones sont le plus souvent bien tolérées.

• Troubles gastro-intestinaux: nausées, vomissements et diarrhées, météorisme, anorexie. Risque de colite pseudomembraneuse.
• Action sur le système nerveux central: céphalées, vertiges, lipothymie, fatigue, insomnies, somnolence, nervosité, cauchemars. Ces troubles disparaissent en général après quelques jours de traitement.
• Tendinites: En cas de douleur d’allure suspecte, survenant sans effort particulier, il faut contacter son médecin avant de poursuivre le traitement. La survenue d’une tendinite lors d’un traitement par un antibiotique de la famille des quinolones contre-indique une nouvelle utilisation.
• Risque de photosensibilisation. Eviter toute exposition au soleil ou aux lampes UV au cours du traitement. Risque de réaction allergique (érythème, rash, prurit, urticaire…)
• Cristallurie et néphrotoxicité: la ciprofloxacine peut cristalliser dans les voies urinaires en cas d’urines neutres ou alcalines Risque de tubulopathie augmenté chez le sujet âgé.
• Perturbation des organes sensoriels: altération du goût, de l’odorat surtout avec l’ofloxacine pouvant persister plusieurs mois. Anomalie de la vision (sensation de brouillard, de halos colorés autour des objets).
• Troubles hématologique et hépatiques

Interactions médicamenteuses

• Biodisponibilité des quinolones: diminution de l’absorption des quinolones avec les cations métalliques (Cu2+>Fe2+>Zn2+>Mg2+>Ca2+…), avec le sucralfate (Kéal®, Ulcar®)
• Forte liaison aux protéines plasmatiques (surtout pour les quinolones première génération), susceptible de déplacer les anticoagulants coumariniques (risque hémorragique)
• Compétition au niveau du cytochrome P450 (diminution de la clairance de la théophylline, de la caféine, du ropinirole.
• Majoration de la toxicité cardiaque en cas d’association aux anti-arythmiques de classe Ia et III, aux neuroleptiques, aux antidépresseurs tricycliques, à la mizolastine, au cisapride.

• Sulfamides à usage local: Sulfadiazine argentique (Flammacerium®, Flammazine®)
• Sulfamides à usage ORL: Sulfarazol (Pédiazole®), en association à l’érythromycine, cet antibiotique est prescrit en cas d’otites moyenne aiguë à germes sensibles.
• Sulfamides intestinaux: Sulfasalazine (Salazopyrine®) prescrit dans la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn.
• Sulfamides urinaires: Sulfaméthizol (Rufol®) indiqué dans les cystites.
• Sulfamides généraux: Sulfadiazine (Adiazine®),Association: Sulfaméthoxazole + Triméthoprime (Bactrim®): indiqué dans les infections à pneumoccystis carinii, prostatites, cystites, otites, sinusites, certaines infections bronchopulmonaires, infections digestives
• Sulfamides antipaludiques: Sulfadoxine

Effets secondaires des sulfamides

Manifestations digestives (nausées, vomissements), Hypersensibilité, toxicité hématologique (risque d’agranulocytose, anémie hémolytique ou thrombopénie), toxicité rénale.

Vancomycine (Vancomycine®, Vancocine®) Teicoplanine (Targocid®)

Ces antibiotiques ne sont pas absorbés par voie orale, ils sont utilisés uniquement sous forme injectable.

Ils sont indiquée en cas d’infections à germes gram + résistants ou en cas d’allergie aux bêtalactamines.

Effets indésirables:

Choc anaphylactique (Vancomycine), endoveinites ou phlébites au point d’injection, ototoxicité et néphrotoxicité en cas de doses élevées ou de traitement long. Perturbations hématologiques, élévation des transaminases, troubles digestifs (nausées, vomissements et diarrhées).

Acide fusidique (Fucidine®, Fucithalmic®)

La structure chimique de l’acide fusidique est très proche de celle des hormones stéroïdes. Toutefois cette molécule est totalement dépourvue d’effets hormonaux.

Cet antibiotique est bactériostatique à faibles doses, bactéricide à doses plus élevées.

Son mécanisme d’action est une liaison sur les facteurs d’élongation de la synthèse protéique des bactéries en phase de réplication.

Cet antibiotique est rarement utilisé en monothérapie en raison des nombreuses souches résistantes.

Il reste principalement indiqué pour les infections à Staphylocoque aureus, en association à un aminoside ou une bêtalactamines.

Il reste encore utilisé en monothérapie dans certaines conjonctivites bactériennes à germes sensibles.

Fosfomycine

Fosfomycine (Fosfocine®), fosfomycine + trométamol (Monuril) La fosfomycine est un dérivé de l’acide phosphonique. Fosfocine® est injectable et indiquée dans les infections sévères en association à un autre antibiotique (bêtalactamines,aminoside, colistine, glycopeptide). La fosfomycine + trométamol: Monuril® est indiqué en traitement monodose des cystites aiguës. Effets indésirables: gastro-intestinaux (nausées, vomissements et diarrhées), éruptions cutanées

Linézolide

Linézolide (Zyvoxid®) Antibiotique appartenant à la nouvelle classe des oxazolidinones, indiqué dans les infections nosocomiales à germes gram+, résistants ou en cas d’allergie aux autres antibiotiques. Cet antibiotique doit être initié en milieu hospitalier. Effets indésirables: risque de myélosuppression, inhibition de la monoamine oxydase (association aux IMAO contre indiquée, éviter les aliments riches en tyramine).

Polymyxines

Polymyxine B, Polymyxine E (Colistine®) Cette famille d’antibiotiques est active uniquement sur les germes Gram négatif; Ces antibiotiques ne sont quasiment pas résorbés par la muqueuse digestive. Les formes orales sont destinées comme antiseptique intestinal. Ils restent encore souvent utilisés en aérosolthérapie dans les infections pulmonaires à germes sensibles (notamment en cas de mucoviscidose) Effets indésirables: insuffisance rénale, troubles neuropsychiques et blocage neuromusculaire. Risque d’eczéma en cas d’usage local.

Surveillez l’apparition des signes suivants:

Si la fièvre ne baisse pas et/ou si les signes cliniques infectieux ne s’améliorent pas (risque de résistance aux antibiotiques

En cas d’apparition d’effets indésirables

• réaction allergique, diarrhée, photosensibilisation, tendinite, toxicité rénale
• En cas de dyspnée d’apparition aiguë et/ou de palpitations cardiaques et/ou d’œdèmes  de l’abdomen ou des membres inférieurs si vous êtes sous fluoroquinolones

• Classification des antibiotiques
• HAS: Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé
• Site d’aide à la prescription d’antibiotiques dédié aux professionnels de santé, développé par la faculté de Paris-Diderot selon les recommandations officielles actuelles (ANSM, Crat…) : http://antibioclic.com/