Traitement de la maladie d’Alzheimer

Dans la MA, les agrégats protéiniques à l’origine de la mort neuronale et ses conséquences inflammatoires locales neurotoxiques touchent essentiellement les neurones utilisant l’acétylcholine comme neuromédiateur.
Actuellement, le traitement médicamenteux spécifique de la maladie d’Alzheimer comprend 3 inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (le donézépil, la galantamine et la rivastigmine) et un antagoniste des récepteurs glutaminergiques = antiglutamates (la mémantine).

Ce sont des médicaments à visée symptomatique. Ils n’empêchent donc pas la progression de la maladie.

Les anticholinestérasiques inhibent l’action de la cholinestérase, enzyme de dégradation de l’acétylcholine. En réduisant le déficit en acétylcholine, ils retardent la dégradation des fonctions cognitives. Donépézil (Aricept®), rivastigmine (Exelon®), galantamine (Exelon®) stabilisent le malade et sont indiqués dans les formes légères (MMSE›20) et modérées (10 ‹MMSE ‹20).

Il n’est pas recommandé d’arrêter le traitement sur les seuls critères de score au MMSE, d’âge ou d’entrée en institution.

En l’état actuel des données, la Haute Autorité de santé préconise la stratégie thérapeutique suivante (HAS, janvier 2009):

• aux stades léger, modéré et modérément sévère de la maladie, une monothérapie par un IAChE peut être prescrit en première intention. En cas d’intolérance ou d’impossibilité à atteindre les doses maximales recommandées, il est possible de substituer un IAChE par un autre.
• aux stades modéré et modérément sévère, la mémantine peut représenter une alternative aux IAChE chez certains patients, même si à ce stade, l’efficacité de cette molécule semble être inférieure aux IAChE.
• au stade sévère de la maladie, seule la mémantine est actuellement indiquée en France. Néanmoins, selon certains experts, la poursuite d’un IAChE bien toléré est envisageable. Il n’y a pas d’argument pour recommander une bithérapie (IAChE-mémantine)

Ces médicaments visent à augmenter le potentiel cholinergique affectant notamment l’hippocampe et le cortex (dont le déficit peut atteindre 90% dans les formes sévères).
L’association avec d’autres médicaments anticholinergiques est contre-indiquée (voir tableau suivant)

Ils sont indiqués dans les formes légères à modérément sévères, car ils nécessitent des neurones présynaptiques encore suffisamment fonctionnels pour synthétiser de l’acétylcholine.

Il n’y a pas de différence d’efficacité démontrée entre le donézépil, la rivastigmine et la galantamine (HAS janvier 2009). Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs et sont dose-dépendant; c’est pourquoi, la posologie doit être augmentée très progressivement afin d’améliorer la tolérance digestive.

Donézépil (Aricept®)

indiqué dans les formes légères à modérément légères (MMS entre 10 et 26/30) 5mg par jour au coucher pendant un mois puis augmentation possible à 10mg au coucher. Il est classiquement prescrit le soir (pour éviter les nausées), mais en cas d’agitation nocturne et/ou de cauchemars, le médicament sera pris le matin. Effets indésirables: diarrhées, nausées, vomissements, insomnies, crampes musculaires, fatigue, céphalées, douleurs abdominales, vertiges.

Rivastigmine (Exélon®)

A la fois inhibiteur de l’acétylcholinestérase et de la butirylcholinestérase (enzyme dégradant également l’acétylcholine). Par ailleurs, la rivastigmine présente une affinité préférentielle pour l’un des isoenzymes de l’acétylcholinestérase E (AchE G1) exprimée dans les régions du cerveau directement concernées par la dégénérescence neurofibrillaire .

Initiation du traitement avec 1,5mg 2/jour pendant 2 semaines minimum puis on augmente par paliers progressifs de 2 semaines jusqu’à 6mg 2/jour. Exélon® existe aussi en patch de 4,6mg ou 9,5mg.

Effets indésirables: nausées, vomissements, asthénie, anorexie, somnolence, vertiges, douleurs abdominales, agitation, confusion, dépression, diarrhée, céphalées, insomnie.

Galantamine (Réminyl®)

La galantamine exerce une inhibition spécifique et réversible de l’acétylcholinestérase et module les récepteurs nicotiniques pré synaptiques à l’acétylcholine.

Posologie 8 mg/jour en 2 prises pendant 4 semaines en initiation puis 16 mg par jour en 2 prises en dose d’entretien.

Effets indésirables : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, fatigue, dyspepsie, anorexie, perte de poids , céphalées, vertiges, somnolence, plus rarement confusions, chute.
L’efficacité clinique des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase est dose-dépendante.

Mémantine (Ebixa®):

Antagoniste non compétitif des effets du glutamate au niveau du récepteur Nmda, agoniste dopaminergique faible avec des effets atropiniques.

Indiqué dans les formes modérément sévères à sévères de la maladie d’Alzheimer (MMS inférieur à 20/30). Il est possible de l’associer à un inhibiteur de l’acétylcholinestérase.

Posologie: Ebixa® nécessite une progression posologique. On commence par 5 mg le matin pendant 7 jours, puis la dose est augmentée 5 mg 2 fois par jour au cours de la deuxième semaine, ensuite 10 mg le matin et 5 mg l’après midi la troisième semaine. Si la tolérance est satisfaisante, le traitement peut se poursuivre à dose d’entretien de 10 mg 2 comprimés/jour à prendre une fois par jour, à la même heure, pendant ou en-dehors d’un repas.

Effets indésirables: Les effets indésirables sont essentiellement neuropsychiques; vertiges, céphalées, fatigue, agitation, somnolence, confusion, constipation, diarrhée, troubles du sommeil , nausées, augmentation des crises chez l’épileptique. Une instauration lentement progressive de la posologie permet de diminuer l’apparition de ces troubles.

L’association avec d’autres antagonistes des récepteurs NMDA est contre-indiquée: Amantadine, kétamine, dextromethorphane.

MMSE

Chez les patients traités par les anticholinestérasiques, il est recommandé d’évaluer régulièrement leurs fonctions cognitives par MMSE. Le traitement ne doit être poursuivi que si les valeurs du MMSE s’améliorent ou sont stabilisées au cours des premiers mois de traitement, et qu’il existe une amélioration comportementale et fonctionnelle objective.

Reconnaissance des effets indésirables

La reconnaissance des effets indésirables des traitements est difficile à évaluer, d’autant plus qu’ils sont proches des symptômes de la maladie elle même.

Canicule

L’annonce d’une vague de chaleur est l’occasion de réévaluer l’intérêt des médicaments psychotropes et des anticholinestérasiques susceptibles d’aggraver les conséquences des troubles de la thermorégulation liés à l’exposition à la chaleur, et d’envisager leur arrêt (temporaire ou définitif) ou une adaptation de posologie (diminution des doses)

Les troubles psyco-comportementaux associés à la Maladie d’Alzheimer peuvent nécessiter un traitement psychotrope qui doit être prescrit avec précaution. En effet, les psychotropes sont susceptibles d’aggraver les troubles cognitifs (en particulier les neuroleptiques et les benzodiazépine)

Leur usage est déconseillé chez les personnes atteintes de la MA en raison du risque accru d’accidents vasculaires cérébraux et de décès. Leur prescription ne se justifie qu’en cas de trouble psychotique sévère et non contrôlable autrement, après échec des mesures non médicamenteuses (information des aidants, aménagement de l’environnement…) ou en cas d’urgence.

Elle doit être de courte durée, à dose minimale efficace, et réévaluée très régulièrement.

Dans ce cas, on utilise les antipsychotiques de dernière génération (olanzapine, rispéridone).

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) et la moclobémide sont recommandés en cas de dépression chez les patients atteints de MA.

De plus les IRS sont également préconisés en cas d’anxiété, d’irritabilité, d’agitation et d’idées délirantes associées à la MA.

L’utilisation des benzodiazépines doit se limiter aux situations de crise, sur une courte durée, afin de limiter le risque d’effets indésirables (somnolence, accentuation des troubles mnésiques, chute…). En cas d’anxiété chronique, seuls les IRS sont préconisés.

Les radicaux libres seraient en cause dans la dégénérescence neurofibrillaire et l’agrégation de la protéine Aβ. Les vitamines A, E et C, le sélénium, le manganèse, le β-carotène. La prise de 400 UI de vitamine E et de 5OO UI de vitamine C réduirait significativement le risque d’être atteint de maladie d’Alzheimer.

Cuivre, Aluminium, Zinc. Le zinc est un cofacteur de l’agrégation de la protéine Aβ (limitant son dépôt au niveau des neurones).

Ils agissent sur la composante immunologique de la maladie via les interleukines 1 et 6, ces dernières stimulant la synthèse de la protéine précurseur de la β-amyloïde.

Ils joueraient un rôle neuroprotecteur en permettant d’augmenter le flux sanguin et donc la survie des neurones (inhibiteurs calciques, nootropes anti-ischémiques). Le traitement de l’hypertension diminue par six le risque de la maladie

Les œstrogènes stimuleraient la production d’acétylcholine, empêcheraient le dépôt de la protéine Aβ, augmenteraient le flux cérébral et maintiendraient l’intégrité de l’hippocampe, mais les données sont contradictoires

Ils réduiraient le risque de maladie d’Alzheimer de 30 à 70% selon les études en réduisant le taux de cholestérol.

Les cellules souches constituent une des dernières avancées thérapeutiques (greffes de neurones ou insertion de gènes médicaments pour réparer les neurones endommagés).

Ces thérapies sont fondamentales car elles permettent de retarder l’hospitalisation. Elles apportent un soutien psychologique, ainsi qu’une aide au patient pour maintenir son autonomie et sa communication.

• L’orthophonie fait travailler les fonctions cognitives liées à la communication (mémorisation de mots, langage, voix)
• L’ergothérapie intervient sur les gestes du quotidien afin de maintenir l’autonomie.
• Les ateliers mémoire, individuels ou en groupe, permettent au patient de mobiliser ses souvenirs restants
• La musicothérapie (pratique instrumentale) permet de diminuer l’anxiété et la dépression
• l’arthérapie favorise la communication et la concentration et renforce également son estime de soi.

Toutes ces techniques ont prouvé leur efficacité dans la maladie d’Alzheimer.

Accompagner la maladie d’Alzheimer par des traitements naturels