Paludisme

Ces hématozoaires sont au nombre de 4 espèces de plasmodium (falciparum, vivax, ovale, malariae). Seule l’infection à Plasmodium falciparum expose à un risque mortel.

La majorité des cas de paludisme d’importation sont dus à P. falciparum.

Maladie transmise par un moustique

Le paludisme est transmis par la piqûre de la femelle moustique appartenant au genre Anopheles. Ces moustiques piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil.

Autres modes de transmission plus rares

On peut observer aussi d’autres formes rares de transmission, comme la transmission materno-fœtale (ou paludisme congénital) ou lors d’une transfusion sanguine ou d’une toxicomanie intraveineuse.

Une fois les parasites inoculés après piqûre par l’Anophèle, ceux-ci gagnent rapidement le foie. La phase hépatique est asymptomatique et dure une semaine pour Plasmodium falciparum. Durant la phase hépatique, les Plasmodium se multiplient avant de commencer la phase des cycles érythrocytaires. Durant cette phase, les nouveaux  parasites pourront être prélevés par un ou plusieurs moustiques pour pérenniser la chaîne de transmission.

Les Plasmodiums peuvent persister un temps plus ou moins long dans les cellules hépatiques (8 semaines pour falciparum, plusieurs mois ou années pour vivax et ovale), ce qui justifie la poursuite nécessaire de la chimio prophylaxie après le retour et explique la répétition de crises tardives.

Lors des accès palustres, on observe des poussées de fièvre se succédant, avec des délais variables, selon l’espèce en cause. Fièvre élevée, frissons intenses, sueurs profuses; mais chez l’enfant, les signes digestifs peuvent être dominants.

Poussées de fièvre

Les formes cliniques comprennent:

• les accès palustres simples (accès de primo-invasion 7 à 14 jours après la piqûre infectante, mais pouvant être beaucoup plus long, notamment en cas de chimio prophylaxie inadéquate). La période d’incubation du paludisme est d’au moins 7 jours. Une fièvre d’apparition plus précoce n’est donc pas due au paludisme. La majorité des accès palustres surviennent 2 à 3 semaines après le retour de voyage; en règle générale dans les 2 premiers mois pour P. falciparum (mais 3 % des accès à P. falciparum surviennent plus de 2 mois après le retour).
• le paludisme viscéral évolutif (infections palustres répétées),
• la fièvre bilieuse hémoglobinurique (fièvre élevée, urines couleur porto, choc, anémie aiguë, insuffisance rénale aiguë),
• les néphropathies palustres (néphropathies glomérulaires aiguës ou chroniques),
• et les accès palustres graves à Plasmodium falciparum (accès pernicieux, paludisme cérébral dit encore neuropaludisme, anémie grave, détresse respiratoire).

Chez l’enfant

Chez l’enfant, la fièvre s’accompagne parfois des signes digestifs de type diarrhée pouvant fausser le diagnostic et orienter à tors vers une gastro-entérite.

Co-infections

Des co-infections sont possibles (par exemple à P. Falciparum et à P. Vivax), rendant le tableau clinique encore plus compliqué.

Recherche directe du parasite

La goutte épaisse est un examen qui peut être réalisé en urgence. Elle permet de tester un volume de sang plus important que le frottis sanguin (11 fois plus sensible). C’est un bon examen de dépistage.

Le frottis sanguin coloré au MGG (May Grünwald-Giemsa) met en évidence le parasite sous forme d’anneaux intra érythrocytaires et/ou de gamétocytes.

Technique QCB® Malaria: Dans un tube capillaire hépariné muni d’un flotteur, coloration des parasites par l’acridine orange. Après centrifugation, examen du tube en microscopie à fluorescence. Les trophozoïtes apparaissent sous forme de points verts fluorescents.

PCR (Polymérase Chain Réaction): Cette méthode met en évidence l’ADN du parasite. Elle est surtout intéressante dans les infections où l’agent pathogène est difficile à observer.

Recherche indirecte

La sérologie met en évidence les anticorps par méthode ELISA. Les anticorps peuvent persister de nombreuses années après une infection et ne permettent donc pas de s’assurer de l’efficacité du traitement. La sérologie n’a pas sa place dans le diagnostic biologique d’un accès palustre, sa principale indication est la prévention du paludisme transfusionnel

Examens complémentaires

Numération formule sanguine: une thrombopénie (Plaquettes < 150 G/L) a une bonne valeur d’orientation dans un contexte clinique évocateur.

Se protéger des piqûres d’anophèle

Aucun médicament ne protège à 100% du paludisme, se protéger des piqûres est indispensable
L’application de répulsif anti-moustique est aussi important que le traitement oral. Attention, la citronnelle ne repousse pas l’anophèle ( moustique responsable du paludisme).

Les moustiques sont à l’origine du paludisme =, mais aussi de la dengue, du chikungunya, de la fièvre jaune, de l’encéphalite japonaise…
De nombreux cas de paludisme sont dus à l’emploi de produits préventifs inadaptés dans leur choix, leur posologie ou la durée de prise

Se faire prescrire une chimioprophylaxie

Une bonne observance de la chimio prophylaxie est indispensable à son efficacité. Le traitement est à commencer 10 jours avant le départ, et sera poursuivi 3 semaines après le retour.
Les antipaludéens ne sont délivrés que sur ordonnance. Bien respecter les modalités de prise, notamment au cours d’un repas surtout pour malarone
Les traitements de la crise exposent à un risque élevé d’effets indésirables.
S’abstenir de consommer de l’alcool pendant le traitement
Dans certaines zones de chimio-résistance, la Doxycycline est prescrite.
Le paludisme ne se transmet habituellement pas dans les zone au dessus de 1500 mètres d’altitude en Afrique et de 2500 mètres d’altitude en Amérique ou en Asie.

Le paludisme a un retentissement important sur la grossesse (anémie, accès pernicieux, avortement…) et pour le fœtus (faible poids de naissance, paludisme congénital… Par ailleurs, la grossesse implique un stress immunologique qui augmenterait l’attraction des anophèles!

Chez la femme enceinte, seuls la Chloroquine et le Proguanil sont autorisés. En cas de séjour inévitable dans un pays de la zone 3, on peut administrer Malarone, mais le suivi des grossesses exposées à cette association est insuffisant pour exclure tout risque.

La doxyxycline est déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse et contre indiquée à partir du deuxième, en raison du risque de coloration des dents de lait de l’enfant à naître; ainsi qu’en cas d’allaitement.

Pour les autres traitements, l’allaitement est possible après avis médical.

Il ne faut emmener les nourrissons et les jeunes enfants en zone impaludée qu’en cas d’absolue nécessité, et renforcer les mesures de protection contre les piqûres de moustiques

L’âge n’est pas une contre indication en soi à l’emploi de ces médicaments, sous réserve d’éventuelles adaptations posologiques tenant compte, selon le cas, d’une insuffisance rénale sévère.

L’immunosuppression acquise lors de la maladie du SIDA augmente le risque de formes graves de paludisme.

La chimio prophylaxie doit, de préférence, être commencée bien avant le voyage afin de s’assurer de la bonne tolérance du traitement préventif. En cas d’effets indésirables, un changement de protocole doit être envisagé avant le départ. Attention aux possibles interactions médicamenteuses entre le traitement anti-VIH et les antipaludiques.

Au moindre signe clinique évoquant un possible paludisme, il est essentiel de consulter sans délai un médecin.

Pourquoi une chimioprophylaxie différente suivant les régions ?

Après des années d’utilisation des plus anciens traitements antipaludiques, certaines souches de Plasmodium ont acquis une résistance aux médicaments, en particulier Plasmodium falciparum.

Ainsi, un classement des pays a été établi selon le type et la fréquence des résistances du parasite aux antipaludiques.

Zone 0: Aucune chimioprophylaxie n’est utile.
Zone 1: (Amérique centrale, Chine, proche orient) : Choroquine ( Nivaquine® 100mg) 1cp/ pour adulte de plus de 50Kg . Pour les adultes < 50Kg et les enfants 1,5mg/Kg/j. La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans la zone à risque et à poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée.
Zone 2: (Péninsule. indienne, extrême sud de la péninsule. arabe et Indonésie): Chloroquine+ Proguanil (Savarine®) 1cp/j. La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans la zone à risque et à poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée.
Zone 3: (Afrique, Amérique du sud, Extrême–Orient) : Méfloquine (Lariam® 1cp/semaine pour une personne> 45Kg ou 5mg/Kg/semaine) ou monohydrate de doxycycline (Doxypalu®, Granudoxy® Gé)

Court séjour

Pour un court séjour (< 7jours) en zone à faible risque de transmission, la chimio prophylaxie n’est pas indispensable à condition de respecter scrupuleusement les règles de protection anti-moustiques et d’être en mesure durant les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre, en signalant la notion de voyage en zone d’endémie palustre.

Séjour de longue durée

Pour un séjour de longue durée (> 3 mois): Lors d’un premier séjour, la chimio prophylaxie devrait être poursuivie pendant au moins 6 mois, en respectant conjointement les règles de protection anti-moustiques. Au delà, la chimio prophylaxie peut être modulée avec l’aide des médecins référents locaux (prise intermittente pendant la saison des pluies ou lors de déplacements en zone rurale par exemple). Il est néanmoins indispensable d’être en mesure, pendant le séjour et dans les mois suivant le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre.

L’idéal est de ne pas acheter  le traitement curatif sur place en raison du risque de médicaments contrefaits souvent rencontrés dans les pays en voie de développement. C’est pourquoi, il est conseillé d’emporter avec soi un traitement présomptif, si vous partez dans une zone où  la prise en charge médicale dans les 12 heures suivant les symptômes est impossible (par exemple, de la prise de 4 comprimés par jour de Malarone® en une prise, pendant 3 jours de suite).

Faire d’abord baisser la fièvre à l’aide d’un antipyrétique avant de prendre le traitement curatif afin d’éviter les risques de vomissements.

Une nouvelle dose complète doit être prise en cas de vomissements dans la demi-heure qui suit et une demi-dose si les vomissements surviennent entre 30 et 60 minutes après la prise du traitement curatif.

Ces médicaments sont utilisés, selon le cas, soit en préventif, soit en curatif; certains ayant les 2 indications, mais avec des posologies différentes.

Le choix du traitement doit tenir compte de l’âge du voyageur, de ses antécédents pathologiques, d’une grossesse en cours ou envisagée et de possibles  interactions médicamenteuses avec des traitement chroniques en cours.

Médicaments « mono-molécules »:

Chloroquine (Nivaquine®), l’amodiquine (Flavoquine®), la méfloquine (Lariam®), l’halofantrine (Halfan®), la pyriméthamine (Malocide®), le proguanil (Paludrine®), la quinine (Quinimax® et Quinine Lafran®) et la doxyxycline (Doxypalu®)

Associations de molécules:

Malarone® (proguanil + atovaquone), la Savarine® (proguanil + chloroquine), le Fansidar® (pyriméthamine+ sulfadoxine). Un médicament réservé à usage hospitalier: Riamet® (artéméther + luméfantrine) aussi disponible sous le nom de Coartem® à l’étranger.

Posologie en préventif

100 mg/jour (ou 50 mg/jour si moins de 40 kg). A prendre au milieu d’un repas avec un verre d’eau et au moins 1 heure avant le coucher, à commencer la veille du départ et à poursuivre les 4 semaines suivant le retour.

Contre-indiqué avant 8 ans, déconseillée au premier trimestre de la grossesse et CI à partir du 2è trimestre.

Effet indésirable devant alerter:

Risque d’ulcération œsophagienne si absorption avec une quantité d’eau trop faible, risque de photosensibilisation

Interactions médicamenteuses

L’absorption digestive est diminuée par les antiacides et les sels de fer et son métabolisme est accéléré par les inducteurs enzymatiques comme la carbamazépine, la phénytoïne ou la rifampicine, sans oublier l’alcoolisme chronique. Les rétinoïdes sont contre indiqués en raison du risque d’hypertension intracrânienne.

Posologie en préventif

1 cp à 250 mg/semaine pour les personnes de plus de 45 kg, chez les enfants 5mg/kg/jour à partir de 15 kg. A commencer au moins 10 jours avant le départ et poursuivre 3 semaines après le retour

Posologie en curatif

25mg/kg, en moins de 24 heures répartie en 2 ou 3 prises espacées de 6 à 12 heures

Effets indésirables devant alerter:

Nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, vertiges, somnolence. L’apparition de troubles neuropsychiques sous traitement comme anxiété, déprime, troubles du sommeil (insomnies, rêves anormaux) doit conduire à l’interruption immédiate du traitement.

Interactions médicamenteuses

Risque accru d’arythmies en cas d’association aux inhibiteurs calciques, aux bêtabloquants, à l’amiodarone, à la digoxine  ou aux antidépresseurs

Posologie en préventif

1cp/jour au cours d’un repas, en commençant la veille du départ, ou le jour de l’arrivée, à poursuivre une semaine après le retour. Pour les enfants de 11 à 40kg, Malarone® comprimés pour enfants est disponible. Pour les enfants de 5 à 11kg, il est possible (hors AMM) de couper les comprimés.

Posologie en curatif

4cp par jour en une prise unique, au cours d’un repas, pendant 3 jours et 24 heures d’intervalle.

Effets indésirables devant alerter:

L’atovaquone peut provoquer des rash cutanés, des céphalées, des nausées, une fièvre ou une insomnie.

Interactions médicamenteuses

L’absorption digestive du proguanil est réduite par la prise rapprochée de sels de magnésium

Posologie en préventif

100 mg/jour au dessus de 50 kg, 1,5 mg/kg/j au dessous, ou seulement 6 jours sur 7, à débuter le jour de l’arrivée et à poursuivre 4 semaines après le retour

Posologie en curatif

25 mg/kg répartis sur 3 jours; 600 mg en une prise, puis 300 mg 6 heures après, enfin 300 mg les 2è et 3è jours à heure fixe

Effets indésirables devant alerter

Prurit, parfois sévère chez les sujets à peau foncée, céphalées, troubles gastrointestinaux et/ou neurologiques (attention en cas d’épilepsie). Des troubles psychotiques et un comportement suicidaire a été rapporté chez les patients ayant reçu ce médicament à haute dose.

Interactions médicamenteuses

Ne pas associer à l’halofantrine (allongement de l’onde QT, arytmies). Effet antagoniste de l’activité antiépileptique de la carbamazépine et du valproate de sodium.

Utilisé uniquement en préventif à raison de 100 mg/jour au cours d’un repas.

Utilisé uniquement en préventif à raison de 1cp/j (à partir de 50kg), à heure fixe et à la fin d’un repas, à commencer la veille d’un départ et à poursuivre les 4 semaines suivant le retour.

Utilisé uniquement en curatif: prise unique de 2 ou 3 cp avec un verre d’eau

Mise en garde

Une administration de pyriméthamine risque de provoquer une dépression de l’hématopoïèse
Ne pas associer à d’autres antagonistes de l’acide folique comme le cotrimoxazole ou le méthotrexate.

Utilisé uniquement en curatif: 24mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures, à distance de repas gras. En raison du risque cardiaque, à utiliser sous surveillance cardiologique.

Ne pas associer à la quinine et à la chloroquine (allongement de l’onde QT, arytmies)

Posologie en curatif

8mg/kg (exprimé en quinine base) toutes les 8 heures par voie orale ou par voie intraveineuse si la voie orale est impraticable, pendant 7 jours.

Effets indésirables

Association possible de symptômes nommée cinchonisme (acouphènes, hypoacousie, céphalées, nausées, vertiges). Effets indésirables graves : vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, vertiges importants, urticaire, bronchospasme, anémie hémolytique…). hypoglycémie hyperinsulinique très fréquent chez la femme enceinte en fin de grossesse.

Interactions médicamenteuses

Ne pas associer à l’halofantrine (allongement de l’onde QT, arytmies). La cimétidine, par inhibition des cytochromes P450, freine le métabolisme de la quinine

• Association Quinine + Doxycycline ou Quinine + Clindamycine
• Association Pipéraquine tétraphosphate + Dihydroartémisine (Eurartesim®)
• Bithérapies employées hors de France: Artésunate + amodiaquine (Coarsucam®), Artémisate et floquine

Mise en garde

Attention, le traitement homéopathique ne doit se prendre qu’en complément du traitement allopathique. Il ne doit en aucun cas se substituer au traitement classique, ni aux examens médicaux

Soulager les troubles liés au paludisme par homéopathie

• Hépatite malarienne: Chionantus
• China : fièvre intermittente, sans soif, avec frissons et tremblements, semblable à celle qui accompagne les crises de paludisme. (Stade de frissons, stade de chaleur intense où le malade se découvre, stade de sueurs avec faiblesse).

Drainage des antipaludéens

Pour éviter les troubles liés à la prise des antipaludéens, prendre en commençant 2 semaines avant le départ et prolonger durant toute la prise des antipaludéens: Carduus marianus 5 CH et Nux vomica 5 CH

Phosphorus en cas de grande fragilité du foie. Prévient les effets digestifs, hématologiques ou nerveux liés aux antipaludéens. Prendre un dose en 9 CH par semaine durant toute la période de prise des médicaments.

Mise en garde sur Artemisa annua

La preuve de l’efficacité de l’armoise annuelle n’a pas été démontrée dans le cadre du paludisme, et des personnes en ayant pris, ont développé des formes graves de paludisme lors d’un séjour à l’étranger.

En conséquence, l’ANSM avait interdit, en 2015 et en 2017, la commercialisation de produits contenant de l’Artemisia annua.

Avant votre séjour

• En cas de voyage dans une zone endémique de paludisme (prescription d’une chimio prophylaxie).
• Si vous avez le SIDA, la mise en place d’une chimio prophylaxie  doit se faire nettement à l’avance par rapport au reste de la population afin de vérifier la bonne tolérance du traitement et éventuelle ment de modifier la stratégie prophylactique avant le départ en cas d’intolérance

Pendant votre séjour

En cas de fièvre persistante, de lésions cutanées, et/ou de troubles génito-urinaires. Une fièvre élevée avec troubles de la conscience, convulsions, hypoglycémie, hémoglobinurie doivent faire évoquer une forme grave de paludisme et doivent conduire à consulter en urgence
Chez l’enfant, toute suspicion de paludisme doit entraîner une hospitalisation car la rapidité d’évolution des symptômes et la fréquence des troubles digestifs ne permettent pas de proposer une prise en charge ambulatoire intégrale.

Au retour de votre séjour

• Toute fièvre au retour d’un voyage dans un pays impaludé doit faire penser systématiquement au paludisme. Idem pour les régions où sévit le chikungunya, car le vecteur potentiel de la dengue et du chikungunya (Aedes albopictus) est présent dans les Alpes maritimes, en Corse et dans le Var (risque de transmission de ces maladies dans ces départements.
• En cas d’éruptions cutanées, de troubles génito-urinaires, amaigrissement, fatigue intense. Indiquer à votre médecin les conditions de voyage, les traitements suivis et la chronologie exacte des symptômes apparus.