L’ulcère de jambe est une plaie chronique, avec perte de substance, d’étendue variable, provoquée par un traumatisme minime ou d’apparition insidieuse, se développant sur 4 à 6 semaines. L’ulcère est lié dans la majorité des cas à une cause de maladie vasculaire sous jacente, souvent grave et peut perdurer des années en l’absence de traitement.95% sont d’origine vasculaire 70% veineux, 10% artériel, et 20% à la fois artérielle et veineuse: on parle alors d’ulcère mixte.
5% ont d’autres causes: angiodermite nécrotique, maladies hématologiques ou maladies systémiques…
Sa prévalence est de 1% de la population française (3% des plus de 80 ans), avec un sex-ratio de 3 femmes/1 homme.
L’ulcère veineux, encore dénommé ulcère variqueux, constitue la phase tardive de l’évolution d’une insuffisance veineuse chronique, pouvant être secondaire à des varices avec reflux ou d’origine post-thrombotique. L’ulcère veineux est préférentiel chez la femme d’une soixantaine d’année et obèse. La plaie ne cicatrise pas depuis plus d’un mois à cause d’une hyperpression veineuse (insuffisance veineuse superficielle chronique ou thrombose profonde) qui crée une ischémie superficielle en raison du ralentissement de la micro-circulation. La déficience de la pompe musculaire (paralysie, manque d’activité physique mobilisant le mollet…) est un facteur aggravant.
Classiquement, l’ulcère veineux est unique, de grande taille de forme ovalaire ou irrégulière (contour géographique), peu profond et spontanément peu douloureux. Le fond de l’ulcère peut être propre et bourgeonnant, ce qui représente un pronostic favorable, ou à l’inverse atone, recouvert d’un enduit de fibrine, voire croûteux ou sur-infecté ou même purulent. La peau qui entoure immédiatement l’ulcère présente des indices d’insuffisance veineuse chronique, avec des troubles trophiques. Les pouls distaux sont perçus
Ulcère artériel
Reconnaître les ulcères liés aux thromboses: Ces ulcères se manifestent par une douleur au mollet à la marche, disparaissant rapidement à l’arrêt. Cette douleur réapparaissant à une distance de marche équivalente (= périmètre de marche). Le membre est lourd puis gonfle, les tissus cutanés se modifient rapidement avec dermite, hypodermite puis ulcère. Les patients ayant eu une thrombose profonde sont à risque d’ulcère, d’autant plus que celle-ci a été grave ou est récidivante.
L’ulcère artériel, plus rare est lié à l’oblitération d’une artère en rapport avec une athérosclérose ou des embolies vasculaires. Il siège plutôt au niveau des extrémités (orteils, dessus des pieds). Il est souvent de petite taille, unique ou souvent multiple, à bords nets dits à « l’emporte pièce », souvent profond, pouvant rapidement dénuder les tendons sous-jacents. La douleur est constante (sauf s’il existe simultanément un diabète compliqué de neuropathie rendant l’ulcère indolore), exacerbée en position allongée, ce qui conduit souvent le patient à dormir la jambe pendante en dehors du lit. La peau autour de l’ulcère, reflet de l’insuffisance artérielle, est froide, décolorée, lisse et sans poils. Les pouls distaux ne sont pas perçus. Son traitement est très différent de celui de l’ulcère veineux. Il repose avant tout sur la revascularisation, condition indispensable à la cicatrisation.
Ulcères mixtes
Les ulcères mixtes associent les deux variétés d’ulcères.
En l’absence de mesures préventives, les récidives surviennent 2 fois sur 3
La meilleure prévention de l’ulcère veineux et de traiter l’insuffisance veineuse par une compression veineuse et une hygiène de vie adaptée. Le risque d’insuffisance veineuse est plus élevé en cas d’antécédents familiaux (varices).
Eviter les traumatismes comme les chutes, les chocs, éraflures, décollements un peu vif d’un sparadrap, griffures d’animaux pouvant être sources de plaies ou de surinfection
Ne pas gratter. Tout grattage peut provoquer des érosions cutanées et provoquer un ulcère. Soignez immédiatement toute piqûre d’insecte pour éviter le grattage et les infections
Ne pas utiliser de savons antiseptiques, de crèmes antibiotiques ou de corticoïdes locaux sans avis médical
Eviter de vous exposer au soleil: Une exposition intensive et répétée provoque une atrophie de la peau et la fragilise (héliodermite)
Veillez à avoir une bonne hygiène des pieds, orteils et ongles. Ne pas prendre de bains prolongés qui peuvent faire macérer la peau. Séchez soigneusement entre vos orteils pour éviter tout risque de macération et d’apparition de mycoses. Changez de chaussettes tous les jours. Ne pas marcher pied nus et porter des chaussures confortables avec une semelle bien isolante du sol et limitant la transpiration. Coupez vos ongles sans traumatiser les coins. Ne pas hésiter à utiliser les services d’un pédicure!
Reconnaître les signes de souffrance veineuse
Tous ces signes doivent amener à consulter pour bénéficier d’un traitement préventif efficace
Les premier signes sont la sensation de pesanteur, de lourdeur, ou de douleurs du membre en position debout ou lors du piétinement, avec présence d’un gonflement quotidien disparaissant la nuit.
A un stade plus évolué, on observe des transformations de la peau telles que des hypodermites (inflammation du derme profond), atrophie blanche.
Consulter impérativement votre médecin pour qu’il vous prescrive un traitement adapté Repos, jambes surélevées en phase aiguë. Surélever les pieds du lit, allonger les jambes au repos
Éviter la chaleur et le soleil
Lutter contre la dénutrition qui est susceptible de retarder la cicatrisation. Il faut veiller à l’apport de protéines et de calories. A l’inverse, le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risque de retard de cicatrisation de l’ulcère
Pratiquer une activité physique. Préférer la marche, la natation aux sports plus violents. 30 minutes 3 fois par semaine. La natation peut se pratiquer avec un pansement hydro colloïde bien posé.
Sclérose des varices par injection: traitement conseillé si la chirurgie se révèle impossible à réaliser
Compression veineuse
Compression veineuse par des bandes ou des bas de compression (classe III ou IV ou superposition de 2 bas de classe I et II)
La compression s’exerce par dessus le pansement et agit par effet mécanique en luttant contre l’œdème et la stase veineuse. Elle doit être poursuivie après cicatrisation pour éviter les récidives.
La compression veineuse est indispensable pour la cicatrisation d’un ulcère veineux; plus de la moitié des échecs thérapeutiques sont liés à l’absence ou à une mauvaise compression. Les bas sont particulièrement bien adaptés lorsque le pansement est mince ou après cicatrisation de l’ulcère.
Conseils sur les bandes de compression
Elles doivent être posées après la toilette et avant le lever, en commençant par la racine des orteils, en remontant avec une compression dégressive de la cheville vers le genou.
La bande est retirée la nuit et lavée à la main au savon de Marseille dans de l’eau tiède puis séchée le plus à plat possible, loin d’une source de chaleur pour garder son élasticité.
Il est conseillé d’avoir un jeu de 2 bandes afin de lui laisser le temps de sécher
3M Coban, Bande BIFLEX® Black, URGO® K2…
Kinésithérapie
Kinésithérapie active et passive pour favoriser le retour veineux
Correction de la statique plantaire par des chaussures de confort ou des semelles orthopédiques adaptées
Traitement des comorbidités: surpoids, diabète, dénutrition, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle.
Ne pas utiliser d’eau stérile parfois responsable de douleurs (préférer le sérum physiologique stérile ou la solution de Ringer). Pas d’antiseptiques et antibiotiques locaux irritatifs et cytotoxiques…
Le soin des ulcères a évolué vers la simplicité et le respect de l’écologie bactérienne de la plaie.
Les soins locaux doivent respecter et accompagner les 4 temps fondamentaux de la cicatrisation :
Nettoyage/désinfection,
Détersion, bourgeonnement,
Epidermisation
Ré épithélialisation
A tous les stades, la cicatrisation se fait en milieu humide (conditions optimales de croissance tissulaire).
Proscrire tout ce qui assèche la plaie et qui modifie son écosystème bactérien. Ne pas utiliser d’antiseptique (toxique pour les cellules et peu efficaces sur les bactéries présentes dans la plaie, risque d’irritations ou d’allergies sur la peau périphérique), nettoyer la plaie au sérum physiologique stérile.
En raison du risque de tétanos, vérifier que vous êtes à jour de vos vaccinations.
La délivrance d’oxygène appliqué localement est parfois proposé. Celle-ci semble apporter un tissu de bourgeonnement de qualité.
Les veinotoniques sont inefficaces sur les ulcères constitués.
Si la peau autour de l’ulcère présente des irritations ou des fissures, utiliser une solution cicatrisante
Tout ulcère de jambe justifie un examen clinique et vasculaire complet.
En cas de suspicion d’infection: inflammation des bords de l’ulcère (signe non spécifique), de la fièvre, une odeur nauséabonde, une augmentation de la douleur locale, un écoulement verdâtre.
En cas d’hémorragie
En cas de non cicatrisation après 2 mois de traitement bien conduit ou en cas d’évolution rapide. Risque de causes non vasculaires : tumeurs malignes (carcinome cutané primitif ulcéré, certaines maladies du sang comme les syndromes myéloprolifératifs ou les dysglobulinémies), mal perforant plantaire (d’origine neurologique, c’est une complication grave du diabète), tuberculose cutanée, infections cutanées mycosiques profondes, syndrome des antiphospholipides (affection systémique liée à l’existence d’anticorps auto-immun antiphospholipides marquée par la survenue de thromboses, artérielles ou veineuses), syndrome de Klinefelter (ou XXY).
Société française et francophone des plaies et cicatrisations: www.sffpc.org
Recommandations de la HAS sur les pansements, indications, utilisation et recommandations, Juin 2009 HAS synthèse : Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement, Juin 2006
Site réservé aux professionnels de santé: e-pansement.fr
Consulter impérativement votre médecin pour qu’il vous prescrive un traitement adapté
