L’hypotension orthostatique se caractérise par une diminution du retour veineux vers le cœur lors du passage des positions couchées à assise et/ou assise à debout, entrainant une ischémie cérébrale. Cela peut aller du simple malaise à la perte de conscience, de quelques secondes à quelques minutes. Il ne faut pas le confondre avec une hypoglycémie du sujet diabétique, avec une lipothymie (sensation de malaise brusque et dérobement des jambes), ou une syncope (perte de conscience prolongée avec troubles cardio-vasculaires).
L’hypotension orthostatique est évoquée si un ou plusieurs des éléments sont observés en l’espace de 2 à 5minutes après le passage à la position debout :
Chute d’au moins 20mmHg de la tension systolique
Chute d’au moins 10mmHg de la tension diastolique
Symptômes liés à une baisse de perfusion cérébrale
C’est une pathologie très fréquente pouvant avoir plusieurs origines:
Hypotension primitive: dysfonction autonome pure ou atrophie systémique multiple (hypo volémie, déshydratation, insuffisance cardiaque…)
Hypotension secondaire: liée à certaines pathologies (maladie de parkinson, diabète, accident vasculaire cérébral, syndrome de Guillain barré, sclérose en plaques…) ou la prise de médicaments (antihypertenseurs, dérivés nitrés, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, IMAO, bromocriptine, opiacés)
Lors d’un passage d’une position allongée à une position debout, la tension est régulée par des faisceaux efférents sympathiques du système nerveux autonome, alors que la régulation de la tension à plus long terme est assurée par le système rénine-angiotensine-aldostérone.
Médicaments pouvant provoquer une hypotension orthostatique
Les médicaments qui provoquent une hypotension orthostatique sont surtout les alphabloquants (provoquant une vasodilatation à la fois veineuse et artérielle), les diurétiques surtout quand coexistent d’autres facteurs de déshydratation: chaleur favorisant la sudation, diarrhée, vomissements.
En cas de déshydratation, le blocage du système rénine-angiotensine (SRA) par un IEC ou un sartan s’avère encore plus délétère, car ce système joue un rôle important dans l’adaptation de la pression artérielle à l’hypovolémie.
Alpha bloquants utilisés dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate (adénome prostatique)
Dérivés nitrés, vasodilatateurs artériels et veineux
Antidépresseurs
Dopamine
Quels sont les risques d'une hypotension orthostatique?
L’hypotension orthostatique est dangereuse. Elle favorise les chutes et donc augmente le risque de fractures souvent très invalidantes chez le sujet âgé. Elle limite rapidement l’autonomie de ces patients
Avant d’entreprendre un traitement spécifique, votre médecin fera le
point avec vous et supprimera si possible les médicaments susceptibles d’induire une hypotension. Parallèlement, certaines règles permettront d’améliorer les symptômes:
Passer lentement de la position couchée à assise et assise à debout.
La pratique régulière de la marche et de la natation contribue à améliorer les symptômes.
Éviter les efforts physiques en cas de temps très chaud. Surveiller son état d’hydratation.
Se coucher avec la tête relevée de 20 à 40%, cette position diminuant la perfusion rénale et stimulant le système rénine-angiotensine-aldostérone.
Porter des bas ou des chaussettes de compression pour favoriser le retour veineux vers le cœur.
Contracter les cuisses dès l’apparition du « voile noir ».
Ne plus faire de régime hyposodé dans certains cas.
Eviter le café et l’alcool qui amplifient le phénomène.
Un traitement médicamenteux n’est instauré qu’en cas d’échec des règles hygiéno-diététiques et après l’arrêt des médicaments susceptibles d’engendrer une hypotension orthostatique.
Parmi l’arsenal thérapeutique pouvant être utilisé, seuls 2 médicaments, la midodrine et la fludrocortisone ont une efficacité reconnue par des essais cliniques validés.
Midodrine (Gutron®): indiqué dans les hypotensions orthostatiques d’origine neurogène et celles induites par les psychotropes. Prodrogue transformée in vivo en desglymidodrine, puissant vasoconstricteur alpha 1. A prendre 30 minutes avant le lever.
Erythropoïétine: en stimulant la production osseuse d’érythrocytes, l’érythropoïétine est indiquée en cas d’hypotension orthostatique liée à une anémie.
Desmopressine: agit au niveau des récepteurs V2 de la vasopressine des tubes collecteurs au niveau rénal. Elle prévient ainsi la perte d’urine nocturne (énurésie) et a un effet positif sur la tolérance orthostatique matinale. Elle n’a cependant pas d’AMM dans cette indication.
Fludrocortisone: ce minéralocorticoïde synthétique, réservé à usage hospitalier, en favorisant la fuite potassique et la rétention sodée, entraine une augmentation du volume sanguin. Sa durée d’action est longue et son association aux autres médicaments hypokaliémiants doit être déconseillée en raison du risque de survenue de torsades de pointe. Ne pas interrompre le traitement brutalement à cause du risque d’insuffisance surrénalienne. Cette molécule est indiquée dans le traitement de l’hypotension orthostatique du diabète et induite par les psychotropes.
Si l’hypotension orthostatique entraine des pertes de connaissance
Si vous êtes âgé, faites contrôler régulièrement vos ordonnances afin d’éliminer tout médicament susceptible d’entrainer une hypotension orthostatique.
