Eczema, dermatite atopique

C’est une maladie de peau de plus en plus fréquente dans les pays industrialisés; environ 20% de la population française est atteinte de dermatite atopique.

Elle commence le plus souvent avant l’âge de 1 an et touche 25 à 30% des nourrissons. Dans 80% des cas, elle s’améliore à l’âge de 2 ans.

Elle persiste à l’âge adulte que dans 10 à 15% des cas.

En cas de dermatite atopique on observe des plaques rouges inflammatoires très prurigineuses se couvrant de petites vésicules qui se rompent facilement, suintent et forment des croûtes. Le grattage peut modifier l’aspect des lésions. La sécheresse cutanée (xérose) est quasi constante, même en période de rémission. La dermatite atopique peut entraîner aussi des troubles du sommeil (réveil nocturne, irritabilité, pleurs…)

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Les 4 étapes des plaques

On distingue 4 étapes dans l’évolution de cette affection :

• phase 1 ou phase érythémateuse : la peau est rouge, s’accompagnant de démangeaisons (phase prurigineuse),
• phase 2 : des petites vésicules apparaissent et se regroupent,
• phase 3 :on observe un suintement par rupture des vésicules
• phase 4 : apparition de croûtes, dont la chute laisse apparaître une peau rouge, ou au contraire une peau blanchâtre par mécanisme d’hypopigmentation post-inflammatoire.

Localisation différente selon l’âge

Selon l’âge, la dermatite ne touchera pas les mêmes parties du corps :

• chez le nourrisson : les joues, le cuir chevelu, les épaules, le thorax et le pouce,
• à partir de 2 ans : les plis des coudes, les poignets, les genoux, les chevilles,
• chez l’adolescent : l’eczéma se situe principalement au niveau du visage et du cou « head and neck dermatitis », ou encore sur certains plis de flexion des membres, autour des yeux, sur la plante des pieds,
• chez l’adulte : l’eczéma se situe principalement au niveau du visage et du cou « head and neck dermatitis », mais aussi au niveau des chevilles, les pieds et les mains.

Chez le sujet atopique, il existe des anomalies de barrière cutanée permettant le passage de plus d’allergènes dans l’épiderme et l’évaporation de l’eau. En effet, il existe une diminution de production des céramides (constituants du ciment intercellulaire), ainsi qu’une perte de fonction de la filaggrine.

La dermatite atopique est une maladie complexe, résultant d’une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux.

Des facteurs externes peuvent être en cause :

• certains aliments (œufs, noix…),
• Les agents allergisants (pollens, poils d’animaux, acariens…),
• un climat humide,
• le stress,
• une faiblesse immunitaire,
• la transpiration,
• les détergents
• le tabagisme de la mère au cours de la grossesse…

Le diagnostic de dermatite atopique repose sur l’examen clinique du patient et son interrogatoire. Le professionnel de santé cherchera à mettre en évidence des critères dont le principal est le prurit.

On recherchera ensuite les autres critères :

• des antécédents dermatologiques d’atteinte des plis, de la face antérieure des chevilles ou du cou,
• des antécédents de sècheresse de la peau (xérose),
• des antécédents personnels d’asthme ou de rhinite,
• une dermatose des plis, des joues, du front, et de la face externe des membres chez l’enfant de moins de 4 ans.

Diagnostic différentiel

Chez le nourrisson il faut écarter la gale et les dermites du siège.

Chez l’adulte, il faut suspecter un lymphome cutané et écarter un psoriasis, une dermite séborrhéique ou un eczéma de contact.

Des tests allergologiques (prick-tests, patch-tests, dosage des IgE sériques spécifiques) peuvent être entrepris pour cibler davantage la prise en charge (régime alimentaire d’éviction en particulier)

La maladie évolue par poussées qui s’espacent en général vers deux ans, aboutissant à la guérison dans un cas sur deux. Des lésions peuvent persister au niveau des plis.

Dans 80% des cas, la dermatose disparaît à la puberté. Lors des poussées, l’aspect et la localisation des lésions varient selon l’âge.

La dermatite atopique peut présenter plusieurs complications:

• Infections à staphylocoque doré, à Herpès simplex (type 1 essentiellement)
• Retard de croissance. L’effet secondaire systémique des corticoïdes entraînant un retard de croissance est exceptionnel! Les quelques retards de croissance observés en cas de dermatite atopique sont plus liés à des restrictions alimentaires (régimes farfelus, carences) ou à un manque de sommeil (difficulté à synthétiser l’hormone de croissance) qu’à l’utilisation de dermocorticoïdes
• Autres manifestations atopiques: Asthme (30 à 40% des cas), Eczéma de contact…
• Allergie alimentaire dans moins de 10% des cas, la dermatite atopique est liée à une allergie alimentaire.

• Avoir une alimentation équilibrée riche en vitamines, en oligoéléments et en acides gras essentiels. Eviter les aliments allergènes (noix, lait, œufs, aliments trop épicés…).
• Eviter les allergènes (Tabac, acariens, animaux domestiques, moisissures, pollen, parfums d’ambiance, les insecticides). Éviter de tondre la pelouse ou de tailler les haies. Limiter les balades en pleine nature et ne pas faire sécher son linge dehors lors des pics polliniques.
• Ne pas surchauffer l’habitation (environ 19°C), aérer été comme hiver. Les temps chauds et humides et le temps très froid et sec sont mal supportés. Humidifier les pièces
• Éviter les facteurs irritants ou sensibilisants: parfums, lanoline, baume du Pérou, huiles essentielles, composants siliconés. Ne jamais vaporiser un parfum à même la peau. Attention aux bijoux, aux boucles de ceinture ou de sacs; le nickel, le cuir ou l’ivoire sont particulièrement allergisants. Ne pas porter de vêtements synthétiques ni en laine; privilégier les vêtements et les draps en coton.
• Choisir une machine à laver le linge avec un bon programme de rinçage; mettre une dose minimum de lessive dans la machine. Ne pas utiliser de lessives contenant des phosphates, d’adoucissants textiles. Éviter les lessives trop parfumées. Rincer le linge soigneusement à l’eau claire. Si besoin, effectuez un second cycle de rinçage. Ne pas sécher au grand air durant la saison pollinique.
• Hygiène corporelle: Une peau sale guérit moins vite surtout si l’eczéma prédomine au niveau des mains. Utiliser des savons spécifiques pour peau atopique. Ne pas frotter la peau. Éviter les bains moussants, talcs et parfums ou dermocosmétiques parfumés. Réduire la fréquence, la durée et la température des bains (<35°C). Préférer les douches aux bains. Il est possible d’ajouter de l’amidon de blé ou des extraits colloïdaux d’avoine aux propriétés apaisantes (au dernier moment pour éviter que la baignoire devienne glissante).
• Essuyer en tamponnant doucement la peau pour laisser un taux d’humidité suffisant.
• Couper les ongles courts pour éviter les lésions de grattage, au besoin portez des gants en coton Ne pas prendre de bain commun en cas d’infections cutanées, de verrues, de mycoses.
• Éviter au maximum les contacts avec les porteurs d’un bouton de fièvre.
• Se laver systématiquement après la piscine, une séance de hammam ou un jacuzzi.
• Utiliser un maquillage spécifique pour peaux atopiques (Avène®, Eye care®, la Roche Posay®, Noreva®…). Les tester avant utilisation sur le pli du coude en renouvelant l’application à quelques jours d’intervalle.
• Rester zen! Une vie équilibrée et peu stressante tient une part non négligeable dans la guérison de certains atopiques.

Limiter les risques d’allergie

• Un enfant à risque est un enfant dont au moins un parent proche souffre de dermatite atopique, d’asthme, de rhinite, et ou de conjonctivite…
• Préférer si possible l’allaitement au sein, à défaut, l’utilisation d’un lait hypoallergénique peut convenir. Sachez que les allergènes peuvent aussi passer dans le lait.
• Retarder la diversification alimentaire après l’âge de 6 mois (Eviter dans un premier temps les légumes riches en histamine (tomate, épinard, petit pois, choux, oignions, lentilles…). N’introduire les aliments allergisants (poissons, crustacés, mollusques, blanc d’œuf, fraises) qu’après l’âge d’un an. Les cacahuètes et autres fruits à coque (noix, noisettes, pistaches amandes…), les fruits exotiques ne doivent pas être donnés avant l’âge de 4 ans. Ne pas donner de lait de vache ou de lait de chèvre avant 3 ans!!!

Le lien entre diversification alimentaire (introduction d’aliments solides) et l’allergie semble controversé et plusieurs études médicales sont encore en cours sur le sujet: « : PIPO » JIM 30/12/10

• Ne pas surchauffer l’habitation (environ 19°C), aérer été comme hiver. Les temps chauds et humides et le temps très froid et sec sont mal supportés. Humidifier les pièces
• Ne pas fumer: la fumée de cigarette est un facteur irritant pour la peau.
• Éviter les facteurs irritants ou sensibilisants comme les parfums, lanoline, baume du Pérou
• Ne pas mettre de vêtements synthétiques ou en laine; privilégier les vêtements et les draps en coton.
• Ne pas utiliser de lessives contenant des phosphates, d’adoucissants textiles. Éviter les lessives trop parfumées. Rincer le linge soigneusement à l’eau claire. Si besoin, effectuez un second cycle de rinçage. Ne pas sécher au grand air durant la saison pollinique.
• Pratiquer les vaccinations recommandées, sauf en période des poussées d’eczéma

Hygiène de bébé

• Une peau sale guérit moins vite surtout si l’eczéma prédomine au niveau des mains.
• Ne pas frotter la peau.
• Éviter les bains moussants, talcs et parfums ou dermocosmétiques parfumés.
• Couper les ongles ras afin d’éviter les surinfections par grattage.
• Réduire la fréquence, la durée (5 à 10 minutes maximum) et la température des bains (<35°C). Préférer les douches aux bains et utilisez des soins lavants extra-doux: (Adema® Exomega Huile nettoyante, Babylena® Gel lavant cheveux et corps, Bébé Biafine® Crème Lavante, Bioderma® ABCDerm Moussant, Uriage® Bébé Crème Lavante …)
• Essuyer en tamponnant doucement la peau pour laisser un taux d’humidité suffisant.
• Changer souvent la couche d’un enfant atteint d’eczéma pour empêcher que sa peau reste humide trop longtemps et éviter d’appliquer un corps gras sur les fesses.

La pratique du sport n’est pas contre indiquée pour les enfants ou les adultes souffrant d’eczéma. Noter cependant que la sueur ou l’eau de piscine ou de mer peuvent irriter la peau.

Respecter quelques précautions d’usage après l’activité sportive; il convient simplement de se doucher et d’hydrater le corps entier avec une crème adaptée.

Chez le sujet atopique, il existe des anomalies de barrière cutanée permettant le passage des allergènes dans l’épiderme. En effet, il existe une diminution de production des céramides (constituants du ciment intercellulaire). C’est pourquoi il est indispensable d’hydrater la peau du patient atopique. L’hydratation est la clé de voûte du traitement.

Comment hydrater sa peau?

• Appliquer une crème ou émulsion émolliente une à deux fois par jour sur les zones de peau sèche et sur les zones d’eczéma en voie d’amélioration. Préférer une crème dermatologique neutre, sans parfum ni conservateur.
• Se méfier des crèmes à base d’Huile d’amande douce pouvant être à l’origine d’allergies secondaires, ainsi que celles contenant de l’allantoïne, de l’huile d’arachide, de sésame, de noisette ou de saumon. Les émollients contenant de l’urée sont souvent irritants et mal tolérés spécialement chez les enfants. Se montrer patient les premières semaines. L’amélioration de l’état de la peau n’apparait que si les applications sont régulières et quotidiennes.
• Il ne faut hydrater la peau que si celle-ci est au stade de simples rougeurs ou de plaques sèches. Eviter d’appliquer l’émollient lors des phases de poussées de la maladie (risque d’augmentation du prurit voire de brûlure).

Soulager localement avec un soin émollient

Les soins émollients agissent sur la sécheresse cutanée en hydratant et en restaurant le film hydrolipidique de la peau. Ces crèmes restructurent et protègent l’épiderme; elles espacent les poussées inflammatoires. Destinés aux peaux atopiques, ces soins émollients doivent impérativement être neutres, sans parfum ni conservateur.

Ils contiennent des agents hydratants (acides gras et céramides qui reconstruisent la barrière cutanée, glycérine et sorbitol qui fixent l’eau…), des agents apaisants et antiprurigineux (glycocolle, eau thermale, niacinamide, symcalmin…), des agents qui agissent contre la libération de chimiokines inflammatoires et des agents qui limitent la prolifération bactérienne.

Ils sont utilisés en association (selon les produits) ou en relais des traitements mais jamais sur une dermatose surinfectée. Entre les poussées, appliquer quotidiennement sur tout le corps et/ou le visage. Lors des poussées, en complément des traitements médicamenteux 1 à 2/jour.

Il est préférable d’appliquer ces soins après le bain sur une peau légèrement humide. S’assurer de l’absence d’allergie aux excipients avant d’appliquer ces crèmes. Le choix des émollients est vaste et chacun choisira en fonction de ses préférences. Il arrive qu’un émollient soit responsable d’intolérance (rougeurs…), il faudra alors en choisir un autre.

Les principaux émollients pour peaux atopiques:

Cold cream, Atoderm Crème nourrissante (Bioderma), Atoderm Lait Hydratant (Bioderma), Xémose crème émolliente (Uriage), Atoderm PP Baume émollient (Bioderma), Lipikar baume AP (La Roche-Posay), Exomega crème émolliente (A-Derma), Cetaphil restoraderm, EXOMEGA D.E.F.I, Eucerin oméga Emollient corps, Topialyse crème émolliente (SVR), Effadiane®, Xérodiane nutri Baume (Noreva LED), Physiogel® AI crème apaisante anti irritante, Atopiclair®, TRIDERM® LENIL, URIAGE® Huile dermatologique, URIAGE® Hydrolipidique…

Ces produits peuvent être utilisés chez le nourrisson (à partir de 3 ou 6 mois).

Emollients pour les tout petits

Il existe des gammes spécifiquement pédiatriques, adaptées aux peaux atopiques des tout petits.

Crème lavante cheveux et corps, lait de toilette, pommade de change anti-rougeurs et baume hydratant protecteur partagent des caractéristiques communes : des ingrédients réputés pour leur innocuité, des formules sans paraben, sans phtalate, sans sodium laureth sulfate et un parfum hypoallergénique.

Mustela® Stelatopia, Excipial kids, BIODERMA® ABCDerm, Bébébiafine …

Comment appliquer les soins chez l’enfant?

Allonger l’enfant puis masser en effleurant la peau avec de larges mouvements. Il ne faut pas frictionner la peau mais effectuer un massage après avoir fait chauffer l’émollient entre les mains.

Commencer par les membres inférieurs (chevilles, cuisses) puis remonter aux aisselles, au tronc et aux poignets sans oublier le dos.

Continuer vers la nuque, les oreilles puis le visage.

Si nécessaire appliquer l’émollient avec le bout des doigts sur les paupières, la bouche et les commissures des lèvres

tention, les émollients à base de vaseline sont inflammables. Il est conseillé aux parents de ne pas fumer lors de la manipulation de ces produits pour ne pas enflammer les vêtements ou les draps de leurs enfants imprégnés de ces émollients

Soins émollients pour les paupières

En cas de peau à tendance atopique au niveau des paupières, préférer les soins contour des yeux spécifiques: SVR® Topialyse Palpébral…

Soin lavant

• Pour se laver, utiliser un Pain ou liquide nettoyant sans savon : A-Derma® Exoméga Huile nettoyante, Bioderma Atoderm Pain Nettoyant Surgras, Bioderma® Atoderm gel moussant, Bioderma Atoderm Gel Douche, Bioderma Atoderm PP Gel Moussant, Bioderma® Sensifluid pain Surgras, DermHydralin®, Saforelle® gel lavant doux, Cicabiafine® Baume Douche Hydratant Surgras, Cicabiafine® crème douche, Topialyse crème lavante, Lipikar syndet, Massada pain dermatologique Bio, Trixera plus sélectiose bain nettoyant, Sensifluid Huile lavante nourrissante, Stelatopia® crème lavante ou huile de bain lactée, Pediatril mousse lavante, Cetaphil restoraderm, Xémose syndet nettoyant doux, Xerodiane crème lavante, Xerodiane Plus Surgras Liquide …
• Les savons d’Alep sont déconseillés en cas d’eczéma.
• En cas de lésions infectées, préférer un gel moussant avec des agents régulant la flore bactérienne tout en respectant le film hydrolipidique de la peau: URIAGE Cu-Zn Gel nettoyant…
• Huile pour le bain: Oilatum® huile pour le bain, Exomega® huile nettoyante, Eucerin® Omega Huile de bain …ou Aveeno® Colloïdal poudre de bain nettoyante.

Eau thermale

En cas d’eau très calcaire, après le rinçage, pulvériser votre peau avec un brumisateur d’eau thermale (Eau Thermale Avène®, Eau Thermale Jonzac®, Eau Thermale Saint-Gervais®, Eau Termale Evian®, Eau Thermale Uriage®…), ou privilégiez les soins lavants avec piégeurs de calcaire: La Roche-Posay Lipikar syndet® pour apaiser le prurit

Crèmes à base d’urée

• Les crèmes à base d’urée ont un effet régulateur sur la couche lipophile de la peau et légèrement désinfectante: EUCERIN® OMEGA Crème Visage Calmante , EUCERIN® OMEGA Emollient Corps , Excipial U lipolotion Xeroderm®…
• Attention, ne pas utiliser de lotions à base d’urée sur le visage et le corps, car elles contiennent de l’alcool. De plus, leur texture est trop légère pour une dermatite atopique. Elle sont parfois utiles pour le cuir chevelu.
• Attention aussi au taux d’urée: en dessous de 10%, les crèmes sont hydratantes, au dessus de 10%, les crèmes sont kératolytiques

En cas de surinfection, pratiquer une antisepsie des lésions:

• Antiseptique liquide: Biseptine®, Cytéal®, Septivon®…en cas de surinfection. Il est souhaitable d’alterner les antiseptiques afin d’éviter toute sélection bactérienne.
• Crème antiseptique: Bioderma Atoderm intensive baume au zinc, Cicalfate Avène®, Uriage® Cu-Zn, ADERMA Dermalibour® crème…
• Antibiothérapie par voie orale en cas de lésions surinfectées étendues

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Le traitement des poussées inflammatoires peut se faire par des dermocorticoïdes = anti-inflammatoires ou par un traitement immunosuppresseur local.

Dermocoticoïdes de classe II (activité modérée)

Les dermocoticoïdes de classe II sont utilisés sur le visage, les plis et les zones génitales pour améliorer les symptômes. Les crèmes sont réservées aux lésions suintantes, les pommades ou crèmes épaisses sont réservées aux dermatoses lichénifiées; les lotions, gels et spray pour les lésions macérées des plis, cuir chevelu, régions pilaires, muqueuses. La cortisone est très efficace

La posologie est de 1 à 2 applications/jour en couche mince jusqu’à amélioration. En cas d’une seule application par jour, préférer l’application le soir afin que le dermocorticoïde reste plus facilement en place.

Éviter une application sur une surface étendue et l’application en occlusion. En cas d’application répétée sur les paupières ou près de l’oeil expose plus ou moins à long terme à un risque de glaucome ou de cataracte. Toujours se laver les mains après application du dermocorticoïde.

En cas d’inefficacité du corticoïde, ne pas augmenter le posologie mais consulter une nouvelle fois votre médecin

Traitement immunosuppresseur: Tacrolimus Protopic®

Tacrolimus Protopic® est un dérivé macrolide, immunosuppresseur local inhibiteur de la calcineurine indiqué en deuxième intention chez l’enfant à partir de 2 ans et chez l’adulte dans les formes sévères en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance à un traitement par dermocorticoïdes bien conduit. Il permet de réduire les poussées de dermatite atopique

Le traitement est débuté chez l’adulte ou l’enfant de plus de 16 ans avec Protopic® 0,1% deux fois par jour. Il est poursuivi jusqu’à guérison des lésions en général au bout de 2 semaines. Si l’état clinique le permet, il faut tenter de réduire la fréquence des applications ou de passer au dosage plus faible Protopic® 0,03%.

Protopic® 0,03% est un dosage adapté à l’enfant de plus de 2 ans.

Précautions d’emploi

En l’absence d’amélioration au bout de 2 semaines, le traitement doit être arrêté. Ne pas l’appliquer sur les muqueuses ni sur une peau infectée, ni sous pansement occlusif. Du fait du risque potentiel de majoration de l’effet carcinogène, éviter au maximum les expositions au soleil durant le traitement. En cas d’éviction impossible, adopter une photo protection rigoureuse (protection vestimentaire, chapeau et écran solaire SPF 50+ à chaque sortie. En cas d’application d’un écran solaire (comme tout autre topique), il faut respecter un intervalle de 2 heures entre l’application de Protopic® et du produit solaire.

Effets indésirables

Les brûlures ressenties en début de traitement (chez un patient sur deux) s’estompent spontanément au bout de la première semaine de traitement.

Le risque d’infection ou d’inflammation est augmenté pendant le traitement (folliculite, herpès, acné…).

Des réactions d’intolérance après consommation de boissons alcoolisées (érythème du visage, irritation de la peau) ont été rapportées. Toujours se laver les mains après application de la pommade Protopic.

Le prurit de la dermatite atopique n’étant pas dû uniquement à l’histamine, l’efficacité de ces médicaments dans cette indication est inconstante .

Ne pas utiliser ce traitement en période d’ensoleillement en raison du risque de photosensibilisation.

L’effet sédatif (hydroxyzine: Atarax®) est parfois recherché pour diminuer le grattage nocturne, notamment chez l’enfant.

La ciclosporine (Néoral®, Sandimmun®) est un traitement d’exception de la dermatite atopique sévère de l’adulte après échec des autres traitements. Ce traitement permet de passer un cap inflammatoire.

Rétinoïde indiqué dans l’eczéma chronique sévère des mains. Réservé à l’adulte de plus de 18 ans. Ce traitement est prescrit uniquement en troisième intention, lorsque le patient n’a pas répondu aux dermocorticoïdes puissants, ni aux immunosuppresseurs

Conseils en cas de traitement par Toctino®

Avaler la capsule molle avec un verre d’eau, au cours d’un repas, toujours au même moment dans la journée. Rapporter les capsules inutilisées à la pharmacie. Ne pas donner Toctino® à une autre personne.

Pensez aussi à hydrater régulièrement vos lèvres afin d’éviter les chéilites. Abandonnez le port de lentilles de contact provisoirement au profit des lunettes (en raison d’une sécheresse lacrymale), mettre des larmes artificielles.

Protégez votre peau du soleil en raison du risque de photosensibilisation. Contacter un médecin si un aspect craquelé de la peau persiste et/ou de croûtes aux commissures des lèvres.

Ne pas donner son sang pendant toute la durée du traitement, ni dans le mois suivant son arrêt.

Toctino® est contre indiqué pendant la grossesse en raison du risque tératogène, incompatible avec l’allaitement.

Des ateliers d’éducation thérapeutique ou des écoles de l’atopie existent dans plusieurs grandes villes. Ils sont composés d’une équipe, multidisciplinaire, d’infirmières, de dermatologues, d’allergologues, de psychologues, de diététiciennes.

Ces ateliers s’adressent aux enfants et aux adultes atteints d’eczéma et à leur famille. Le but de ces ateliers est d’aider le patient et son entourage à acquérir les connaissances nécessaires pour mieux vivre avec sa maladie.

Les cures thermales, en particulier celles réalisées à la Roche-Posay, Avène, La Bourboule, Moltig-les-bains, Saint-Gervais, Uriage proposent une prose en charge de l’eczéma.

Soigner l’eczéma avec des solutions naturelles

Surveillez les signes suivants

• En cas de poussées aiguës avec lésions suintantes
• En cas de contact avec un proche porteur d’herpès labial (risque d’infection herpétique généralisée: syndrome de Kaposi-Juliusberg)
• En cas d’inefficacité du traitement
• Si le sommeil est perturbé à cause de l’eczéma
• En cas de stagnation ou de cassure de sa courbe staturo-pondérale ou de signes évocateurs d’une allergie respiratoire et/ou d’allergie de contact (tests allergologiques)

• Dermato.info: dossier sur la dermatite atopique
• INSERM.fr: Dossier Dermatite atopique
• Medecine.ups: Dermatite atopique
• Facebook Association Française de l’eczéma
• Blog: Association eczéma