La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire systémique, touchant les articulations, souvent bilatérale et symétrique, évoluant par poussées vers la déformation et la destruction des articulations atteintes.
La PR est le plus fréquent et le plus sévère sur le plan fonctionnel des rhumatismes inflammatoires. Elle toucherait environ 0,35% de la population. Près de 200 000 personnes en France souffrent de polyarthrite rhumatoïde.
C’est une maladie invalidante qui frappe surtout les femmes (4 femmes pour 1 homme). La maladie débute le plus souvent entre 40 et 50 ans, mais peut aussi débuter dans la petite enfance. Elle est particulièrement invalidante dans 20 à 25% des cas.
Étiologie de la polyarthrite rhumatoïde | SelectAfficher> |
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L’étiologie reste encore inconnue mais on a mis en évidence:
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Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde | SelectAfficher> | ||
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Les douleurs articulaires apparaissent progressivement au niveau des mains, des poignets et/ou des pieds Les douleurs de la PR sont insomniantes avec réveils nocturnes, et persistantes au repos. Manifestations articulaires:On définit la PR comme une maladie inflammatoire polysynoviale, intéressant au moins 3 articulations et évoluant depuis plus de 6 semaines et moins de 6 mois. Les articulations de la main et du poignet sont constamment affectées avec une atteinte bilatérale et symétrique, les genoux le sont très fréquemment aussi. On note une raideur matinale (durant plus d’une heure, depuis au moins 6 semaines). Dans 20% des cas, une polyarthrite aiguë fébrile est inaugurale. Le diagnostic de la PR repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie médicale (une PR épargne toujours le rachis sauf cervical) et nécessite:
La maladie s’étend parfois en dehors des articulations et se manifeste alors sous forme de phénomène de Raynaud, de syndrome sec, de nodules rhumatoïdes, de spénomégalie…
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Que se passe-t-il au niveau de l'articulation? | SelectAfficher> | ||
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La PR entraine une atteinte inflammatoire de la synoviale (synovite) à l’origine de lésions osseuses, cartilagineuses et tendineuses. Différents mécanismes contribuent à la maladie: Mécanismes enzymatiques:Production d’enzymes qui détruisent notamment les cartilages. Mécanismes immunologiques:Stimulation des lymphocytes B par les lympgocytes T CD4+ et production d’auto-anticorps. Production de facteurs rhumatoïdes et d’anticorps antiprotéines citrullinés. Hyperactivité des lynphocytes CD4 dans la membrane synoviale: production de facteurs de croissance et d’angiogénèse (TGFβ, VEGF, PDGF). Cette angiogénèse va contribuer au recrutement des lymphocytes, macrophages et polynucléaires neutrophiles sanguins. Production de cytokines pro-inflammatoires par les globules blancs (IL1, TNFα, IL6)
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Evolution de la maladie | SelectAfficher> |
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Atteintes articulairesSi la lésion initiale (inflammation de la membrane synoviale) n’est pas endiguée par les traitements, celle-ci se propage au cartilage et à l’os ainsi qu’aux structures proches de l’articulation (tendons), conduisant à un enraidissement, une ankylose et à des déformations plus ou moins prononcées des articulations. L’évolution se fait par poussées successives causant des destructions articulaires, suivies de phases d’accalmie (phase de rémission). Atteintes extra-articulairesUne atteinte des yeux (syndrome sec), de la peau (nodules rhumatoïdes souvent au niveau des doigts), vascularite cutanée, poumon (nodules pulmonaires), cœur (myocardite). Facteur de risque cardiovasculairela PR présente un facteur de risque cardiovasculaire (très probablement en rapport avec l’inflammation chronique) Autres facteurs de risqueRisque carcinologique augmenté, hémopathies, risque d’infections augmenté
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Critères de surveillance de la maladie | SelectAfficher> | ||
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Il existe plusieurs critères de surveillance de « l’activité » de la polyarthrite rhumatoïde
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Que faire en cas de polyarthrite rhumatoïde? | SelectAfficher> |
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Combattre la douleur
Hydratation des yeuxAfin de combattre le syndrome d’œil sec, il est recommandé d’appliquer régulièrement des substituts lacrymaux. Préférer les unidoses afin de limiter le risque d’allergie aux conservateurs. Surveiller ses piedsLe pied rhumatoïde doit faire l’objet d’autant d’attentions que le pied diabétique. Il faut faire attention aux conséquences des déformations, aux lésions cutanées et aux risques infectieux AlimentationIl n’existe malheureusement pas de régime pour combattre spécifiquement la polyarthrite rhumatoïde. Certains régimes préconisés sans lait, sans calcium notamment ne reposent sur aucune preuve scientifique et sont même dangereux! Une alimentation équilibrée et diversifiée est indispensable, tout simplement parce que la PR entraine une inflammation chronique, qui est un facteur de risque cardiovasculaire. Prévenir l’ostéoporose . Une ostéoporose secondaire au syndrome inflammatoire est fréquente. La prévenir par un régime adapté, voire supplémentation en calcium et en Vitamine D. Se rapprocher du régime crétois (riche en fruits, légumes, poissons, légumes secs, huile d’olive) : un régime riche en acides oméga-3 et 6 semble présenter un intérêt dans les maladies inflammatoires Adopter un régime qui prévient les risques cardiovasculaires, pauvre en cholestérol, pauvre en sel. Aides au quotidienAménager son lieu de vie en tenant compte de l’ankylose des mains: modification des portes, des verrous, des robinets, enfile bas, couverts ergonomiques, lacets élastiques, déboucheur de bouteille, ouvre boite à bascule, pinces de préhension… Si la PR atteint d’autres articulations, rendant la marche difficile, pensez à vous faire aider par un déambulateur, un fauteuil de transfert. Par temps de verglas, portez des crampons pour verglas… Suivi médicalUn suivi biologique, clinique et radiologique est indispensable pour évaluer la réponse au traitement et prévenir l’apparition d’effets indésirables. Il explore le risque d’infection (très fréquent avec le traitement par TNF alpha)
Vaccinations
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Bilan biologique d'une polyarthrite rhumatoïde | SelectAfficher> | ||
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Diagnostic biologique
Éléments d’interprétation des résultats :
Suivi biologiqueUn suivi biologique est indispensable pour évaluer la réponse au traitement et prévenir l’apparition d’effets indésirables.
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Comment traiter la polyarthrite rhumatoïde? | SelectAfficher> | ||||||||
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*Source : Van der Linden MP et al : Long-term impact of delay in assessment of patients with early arthritis. Arthritis Rheum, 2010. Conseils sur le traitementIl est recommandé de consigner les traitements et leurs éventuels effets indésirables dans un carnet de suivi du traitement Pendant la grossesse le traitement doit être adapté: Paracétamol, AINS durant les 5 premiers mois (à l’exception du Celecoxib= Celebrex®) et en dernier recours corticoïdes à faible dose per os. La sulfasalazine peut éventuellement être maintenue. Attention aux molécules photosensibilisantes: Méthotrexate et certains AINS: diclofénac, flurbiprofène, ibuprofène, kétoprofène, indométacine, naproxène, métoxicam, piroxicam, sulindac. Protégez vous du soleil si vous prenez ces traitements. > Traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde
Traitement de la polyarthrite» Traitement des pousséesLe traitement des poussées fait appel aux: antalgiques des paliers 1 ou 2 voire 3 en cure courte dans les poussées hyperalgiques AINS (en cure courte) et aux corticoïdes (par voie orale, IV ou en intra-articulaire) AINSAcéclofénac (Cartrex®), Diclofénac (Voltarène®), Etodolac (Lodine®), Flurbiprofène (Antadys®, Cebutid®), Indométacine (Indocid®), Kétoprofène, Naproxène, Méloxicam (Mobic®), Piroxicam, piroxiam bêta-cyclodextrine (Brexin®), Sulindac (Arthrocine®), Tenoxicam (Tilcotil®) Il faut apprendre à gérer sa douleur et moduler par soi-même son traitement. La journée préférer les formes à action rapide (permettant de mieux moduler les prises); le soir prendre une forme à action prolongée de préférence avant le coucher et non pas au repas pour prolonger l’effet antalgique sur la nuit. Précautions d’emploi: Prendre vos médicaments au milieu des repas ou avec une collation (yaourt) pour améliorer la tolérance gastrique. Le recours à un inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole, lanzoprazole, pantoprazole) peut être prescrit afin de protéger l’estomac. En raison des effets hépatotoxiques additifs possibles des AINS, il est recommandé d’éviter de consommer de l’alcool au cours du traitement. Attention certaines molécules sont photosensibilisantes. Associations déconseillées: autres AINS, lithium, méthotrexate (>15mg/semaine), anticoagulants oraux, héparines. Pour la phénylbutazone: aurothiopropanolsulfonate, ticlopidine, phénytoïne, sulfamides hypoglycémiants.
Traitements locaux
Traitement de la polyarthrite» Traitement de fondLe traitement de fond, utilise anti-inflammatoires et immunomodulateurs. Ces traitements sont essentiels car ils ont un effet structural démontré. Ils permettent de freiner la progression des lésions ostéocartilagineuses. Ces molécules, agissent sur l’inflammation articulaire après quelques semaines, voire quelques mois d’utilisation. Il est indispensable de prendre ces traitements régulièrement et sans interruption afin de limiter l’évolution de la maladie!
Méthotrexate par voie orale: Novatrex®, Imeth®… par voie injectable: Metoject®Le méthotrexate est un analogue de l’acide folique: il inhibe la synthèse de l’ADN inhibant ainsi la prolifération cellulaire. C’est le traitement de fond de première intention car son rapport bénéfice /risques est supérieur aux autres traitements de fond. Posologie: prendre 1 à 4cp en une prise hebdomadaire. Précaution d’emploi: Une contraception efficace est obligatoire pendant tout le traitement et jusqu’à 3 mois suivant son arrêt chez la femme, 5 mois chez l’homme en raison du risque de malformations en cas de grossesse. Effets indésirables: toxicité hématopoïétique (surveillance NF plaquettes), rénale (surveillance créatininémie), hépatique, pulmonaire, éruptions cutanées, risque d’infection. Une supplémentation en acide folique ou vitamine B9 est utile pour limiter les effets indésirables notamment digestifs et hématopoïétiques. Il faut la prendre dans la semaine qui suit la prise de méthotrexate Associations contre indiquées: phénytoïne, fosphénytoïne, triméthoprime, probénécide, aspirine, phénylbutazone, vaccins vivants atténués. Associations déconseillées: pénicilline, AINS. Léflunomide Arava®Le Léflunomide est un immunomodulateur qui agit sur la prolifération des lymphocytes (surtout les lymphocytes T), inhibant de ce fait la réaction auto-immune exagérée qui caractérise la PR. Cette molécule inhibe la dihydro-orotate déhydrogénase; une enzyme mitochondriale qui permet la transformation du dihydroorotate en orotate, étape nécessaire à la biosynthèse d’uridine monophosphate, dont le déficit conduit à l’arrêt de la division cellulaire Indications: Il est prescrit dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme psoriasique. Il peut être utilisé en première intention en cas de contre-indication au Méthotrexate. Toutefois, le risque de ce médicament est sa lenteur d’élimination; il peut persister dans l’organisme des semaines après arrêt du traitement et entrainer des effets secondaires à long terme. Effets secondaires mineurs (nausées, céphalées, alopécie…) qui cèdent généralement au bout de quelques mois. Effets secondaires plus sérieux : hypertension artérielle, atteinte hépatique ou hématologique (atteinte des cellules sanguines). Précaution d’emploi: surveillance biologique hépatique (tous les mois puis toutes les 6 semaines), une Numération de la Formule Sanguine (NFS) et la surveillance de la fonction rénale. Contre indiqué en cas de grossesse, d’allaitement, d’insuffisance hépatique ou rénale, de maladie ou de traitement immunosuppresseur altérant le système immunitaire, anomalies de la numération formule sanguine indépendante de la PR, baisse importante du taux de protéines. Sulfasalazine Salazopyrine®La sulfasalazine appartient à la classe thérapeutique des anti-inflammatoires digestifs ; elle est utilisée comme traitement de fond de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique. La sulfasalazine agit en inhibant la production d’acide arachidonique (effet anti-inflammatoire) mais on pense qu’elle possède également une action immunosuppressive dont le mécanisme est encore mal connu. Utilisation: Il a été introduit comme traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite mais son efficacité reste assez modeste, si bien qu’il est aujourd’hui de moins en moins utilisé. Comprimés gastrorésistants à 500mg. Posologie 2 à 3g/jour. Effets indésirables: Il est en général assez bien toléré mais peut donner des troubles hématologiques, réactions d’hypersensibilité, perte de l’appétit, nausées, vomissement, coloration brune des urines. Contre indications: déficit au G6 PD, allergie aux sulfamides et aux salicylés, porphyrie, allaitement (nouveau-né de moins de 1 mois) Précaution d’emploi avec la digoxine. Chloroquine Plaquenil®La chloroquine est un antipaludéen de synthèse. Ce médicament, efficace sur le paludisme, présente une efficacité dans la PR en début de maladie dans les formes peu actives. Toutefois, il n’a pas été démontré d’efficacité dans la prévention des destructions articulaires Effets indésirables (bénins): troubles digestifs, éruptions cutanées, acouphènes. Le risque de rétinopathie impose un examen ophtalmologique initial et un contrôle tous les 6 mois. Des troubles psychotiques et un comportement suicidaire a été rapporté chez les patients ayant reçu ce médicament à haute dose. Traitement de la polyarthrite» BiothérapiesCes traitements ne s’adressent pas à tous les patients mais généralement à ceux chez qui les traitements de fond classiques n’ont pas été jugés assez efficaces ou bien dans le cas d’une maladie débutante très agressive. Les « cibles » de ces traitements sont des messagers chimiques ayant un rôle dans les phénomènes inflammatoires ou d’érosion. On appelle ces messagers des cytokines ;
La « cible » peut également être une cellule comme le lymphocyte B ou le lymphocyte T qui semblent avoir un rôle crucial dans les mécanismes de l’inflammation et de la polyarthrite ; en inactivant une certaine classe de lymphocytes B, on peut ralentir fortement l’évolution de la maladie.
Anti-TNF alphaEtanercept: Enbrel®, Benepali® Adalimumab: Humira® Infliximab: Remicade®, Resmisa®, Inflectra®, Flixabi® Certolizumab: Cimzia® Adatacept: Orencia® Anakinra: Kineret® Golimumab: Simponi® Rituximab: Mabthéra® Tocilizumab: Roactemra® Les TNF alpha (= facteur nécrosant les tumeurs) sont des cytokines pro-inflammatoires. Le TNF est retrouvé en excès dans les tissus synoviaux des rhumatismes inflammatoires chroniques. L’efficacité des anti-TNF alpha est supérieure aux autres traitement dans l’amélioration des signes cliniques (douleur, raideur matinale, fatigue). Posologie: Ces molécules s’administrent par voie sous-cutanée à raison de 1 dose par semaine, tous les 15jours, tous les mois ou toutes les 6 à 8 semaines selon les molécules Efficacité: L’efficacité d’un traitement par anti-TNF se juge au bout de 2 à 3 mois. Le choix de la molécule dépend de la réponse du patient et non de leur performance. L’amélioration s’observe dès les premières prises. S’il y a échec, le médecin fait un « switch » entre les molécules, c’est à dire une rotation d’anti TNF ou d’autres biothérapies. Précautions d’emploi: Avant tout démarrage d’un traitement par anti-TNF alpha, un dépistage de la tuberculose est réalisé systématiquement (IDR, radiographie pulmonaire), un panoramique dentaire permet d’écarter le risque d’endocardite à partir d’une infection dentaire. Une mise à jour du calendrier vaccinal est indispensable avant de débuter un traitement par anti-TNF alpha en raison de la contre indication sous traitement des vaccins vivants atténués. Surveillance clinique attentive avec recherche d’infection avant et après le traitement. En cas d’infection grave, le traitement est interrompu. Contre indication: Grossesse, tuberculose évolutive, infections sévères (septicémie ou risque de septicémie), coexistence d’une sclérose en plaque, insuffisance cardiaque modérée à sévère pour Humira®. Effets indésirables: infections (bronchites, cystites, pneumonies…), réactions au point d’injection, réactions allergiques (angiœdème, urticaire voire réactions anaphylactiques). Certains gestes permettent d’éviter les réactions désagréables au point d’injection: sortir le médicament du réfrigérateur 15 à 20 minutes avant l’injection afin de réduire la douleur d’injection. Refroidir la zone d’injection avec, par exemple une poche de glace avant de réaliser la désinfection afin de désensibiliser la zone en question. Varier les sites d’injection en les espaçant de 3cm au minimum à chaque fois. Choisir une zone de la peau ne comportant ni plaie, ni veine apparente et ne pas injecter à un endroit où la peau est rouge, contusionnée ou indurée. Ne pas masser et ne pas placer de poche réfrigérée au niveau de la zone où s’est déroulée l’injection. Association contre indiquée: vaccins vivants atténués. En raison du risque élevé de baisse des leucocytes sanguins, association déconseillée avec la salazopyrine, anakinra, abatacept (médicaments hospitaliers). Les anti-TNF alpha ne peuvent pas être associés entre eux, ni avec d’autres biothérapies. Inhibiteurs des janus kinases (JAK1 et 2)Baricitinib: Olumiant® Tofacitinib: Xeljanz® Les enzymes JAK sont impliquées dans l’inflammation et dans la réponse immunitaire de la polyarthrite rhumatoïde. Ils sont intéressants car peuvent être administrés par voie orale. Ces inhibiteurs sont indiqués dans le traitement de la PR active modérée à sévère, chez les adultes n’ayant pas suffisamment répondu aux autres thérapies de fond. Ils ont reçu actuellement une AMM Européenne et pourraient être commercialisés très prochainement en France. Ils peuvent être utilisés en monothérapie ou en association au méthotrexate. Actuellement ces traitements sont réservés au milieu hospitalier et doivent être prescrits par des médecins spécialisés dans le diagnostic et le traitement de la polyarthrite rhumatoïde Effets indésirables: augmentation du LDL cholestérol, infections des voies aériennes supérieures, nausées
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Traitement non médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde | SelectAfficher> |
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Les traitements non médicamenteux de la PR comprennent des mesures physiques, des interventions éducatives et psychologiques, de la diététique, mais aussi l’acupuncture ou la physiothérapie. ChirurgieLe chirurgien peut intervenir en cas de déformations invalidantes. Il peut réaligner les doigts ou les orteils, poser une prothèse (hanche, genou). Il peut aussi réaliser des arthrodèses ou des synovectomies. KinésithérapieLe renforcement musculaire est recommandé à tous les stades de la maladie. Ce sont surtout les activités physiques aérobies, favorisant l’endurance cardiorespiratoire qui sont recommandées. Les exercices doivent être adaptés à l’état général du patient. Balnéothérapie, thermalismeLa balnéothérapie peut être indiqué en complément de l’exercice physique. Elle est bien tolérée en dehors des poussées inflammatoires. Elle n’est pas indiquée en cas de PR active. De plus, elle est déconseillée chez les patients recevant de la biothérapie en raison du risque infectieux. CryothérapiePlus d’infos sur notre fiche conseil
Ergothérapeuthe, podologueL’ergothérapie permet de concevoir des orthèses de repos ou d’activité des mains et des poignets. Elle permet aussi d’évaluer l’aménagement du domicile du patient. Le podologue peut prodiguer des soins de pédicurie, mais intervient aussi dans la confection d’orthèses plantaires et d’orthoplasies adaptées, voire de chaussures thérapeutiques sur mesure. Suivi psychologiqueUn suivi psychologique permet au patient soufrant de PR de mieux accepter la chronicité de sa maladie et ses répercutions physiques.
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Les solutions naturelles
Accompagner une polyarthrite par homéopathie | SelectAfficher> |
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La polyarthrite est une maladie trop invalidante pour être soignée par simple automédication. Le traitement homéopathique doit être prescrit par un médecin homéopathe. Le traitement homéopathique vient en complément et ne dispense pas des traitements conventionnels. Traitement d’action locale et générale
Traitement diathésique
Drainage homéopathiqueAlterner: Cartilage D8 et Medullos D8 à raison d’une ampoule un jour sur deux en sublingual
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Accompagner une polyarthrite par phytothérapie | SelectAfficher> | ||
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Mise en garde sur l’automédication:La polyarthrite est une maladie trop invalidante pour être soignée par simple automédication. Le traitement de phytothérapie doit être prescrit par un médecin homéopathe qui prescrira des plantes anti-inflammatoires. Il vient en complément et ne dispense pas des traitements conventionnels.
Cassis (feuilles) (Ribes nigrum)Les feuilles de cassis sont riches en flavonoïdes et en vitamines C et P. Cette plante possède une action anti-inflammatoire couplée à une action diurétique qui favorise l’élimination des déchets de l’organisme (acide urique, acide lactique, toxines…). CurcumaLe rhizome du curcuma renferme un principe actif amer, de la curcumine (5%), qui lui donne sa couleur intense, une oléorésine, des composés phénoliques dérivés de l’acide caféique et une huile essentielle (3 à 5%) riche en zingibérène et en turmérone. C’est la curcumine qui confère au curcuma ses principaux effets thérapeutiques. Anti-inflammatoire, le curcuma serait plus puissant que la cortisone.
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Accompagner une polyarthrite par oligothérapie | SelectAfficher> |
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Action sur la composante inflammatoire
Cette association d’oligoéléments interviendra dans l’inhibition de la synthèse d’une prostaglandine de l’inflammation (Pg E2) qui intervient dans les mécanismes de sensibilisation des nocicepteurs périphériques, et accélèrera la cicatrisation tissulaire.
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Quand faut-il consulter un médecin? | SelectAfficher> |
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Consulter votre rhumatologue au minimum 2 fois par an, même si la maladie semble être stabilisée sur le plan de la douleur . En cas de fièvre sous anti-TNF alpha Après une infiltration de corticoïdes, si la douleur devient plus importante au bout de 48 heures ou en cas d’apparition de fièvre (infection au niveau de l’articulation).
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Voies de recherche sur la polyarthrite | SelectAfficher> |
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VobalirizumabAnticorps dont la partie variable est dirigée à la fois contre l’interleukine 6 et la serumalbumine humaine. Celle molécule est en phase d’évalution au stade III. Une réponse intéressante en association avec le méthotrexate Les anti fractalkineCette interleukine favorise le chimiotactisme et l’adhésion des leucocytes. Des premiers essais encourageants annoncent un taux de rémission de 40% Stimulation des cytokines naturelle anti-inflammatoiresCette nouvelle piste de recherche originale permet d’activer des cytokines comme l’IL10. Le Dekavil associe IL10 à un fragment d’anticorps dirigé contre la fibronectine, un marqueur d’angiogénèse afin de se rapprocher au plus près du site de l’inflammation. Un essai de phase III devrait être bientôt mis en place
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Anne-Sophie DELEPOULLE (Dr en Pharmacie)
Dernière modification le: Sep 20, 2021 @ 15h17