La DMLA ou dégénérescence maculaire liée à l’âge est due à un vieillissement trop rapide de la macula (partie centrale de la rétine de 2mm environ) qui gère 90% des informations visuelles. Cette zone permet de voir les détails fins (comme les petits caractères imprimés) et de distinguer les couleurs au centre de l’image. Cette maladie entraîne perte de la vision centrale sur un œil principalement (rarement les deux en même temps). La vision centrale devient floue alors que la vision périphérique reste nette.

Il existe deux formes de DMLA, la forme sèche qui est la plus fréquente et la forme dite humide à cause d’une vascularisation très importante de la rétine qui est plus rare mais qui évolue beaucoup plus brutalement. La forme sèche est d’évolution lente tandis que la forme humide peut entraîner une perte de la vision centrale en quelques semaines…

Facteurs de risque de la DMLA

Le stress oxydatif est le mécanisme principal des altérations rétiniennes provoquant la DMLA. Certains facteurs augmentent ce stress oxydatif. Parmi ces facteurs on retrouve:

• l’âge: le risque est de 25% après 75 ans.
• une prédisposition familiale: risque X 4 si antécédent familial. Plusieurs gènes prédisposants ont été identifiés (gène de l’apo E, gène du facteur H du complément)
• des facteurs ethniques. Les sujets caucasiens sont plus facilement atteints
• Sexe: les femmes sont plus touchées que les hommes
• Le tabagisme supérieur à 10 paquets par an. Le sur-risque lié à la consommation de tabac n’est annulé qu’après 20 ans de sevrage!!!
• Une alimentation déséquilibrée: faibles apports en antioxydants et en zinc. Excès de graisses saturées
• Des facteurs visuels: Hypermétropie, les yeux à l’iris clair, les yeux opérés de la cataracte.
• L’hypertension artérielle
• L’athérosclérose
• L’obésité
• La prise de certains médicaments: Bêtabloquants à visée anti hypertensive

Signes cliniques

Les premiers signes sont discrets pendant de nombreuses années car l’œil indemne permet en particulier de compenser la baisse de la vision de l’œil atteint, mais Ils se manifestent surtout par une diminution de la sensibilité aux contrastes, par un besoin de lumière pour lire, les images peuvent aussi paraître plus ternes, plus jaunies, avec une difficulté à percevoir les détails. Par la suite, les lignes droites peuvent apparaître gondolées ou déformées.

Il est important de s’auto surveiller en comparant régulièrement la vision de chaque œil (regarder une grille de mots croisés en cachant un œil puis l’autre).

Tester votre vision par la grille d’Amsler pour dépister ou juger de l’évolution d’une DMLA. Si votre vue est normale, la grille parait nette, sans déformation; en cas de DMLA elle est perçue comme gondolée ou présente des zones blanches.

Diagnostic

foLe diagnostic passe par le fond d’œil et des examens ophtalmologiques complémentaires. Seul l’ophtalmologiste est capable à partir de l’examen de fond d’œil  de détecter des taches blanches, les drusens, signes précurseurs de la DMLA. Situés sous l’épithélium pigmentaire, ils sont constitués d’amas de substances lipidiques qui correspondent à des déchets (dont fragment du complément) que la rétine ne peut éliminer

En cas d’antécédent familial, il est important de se faire dépister  dès l’âge de 40-45 ans

Sans prise en charge, le DMLA peut devenir invalidante, car même si on ne devient pas totalement aveugle parce que la vision périphérique reste en partie conservée, la perte progressive de la vision peut entraîner des difficultés pour lire, reconnaître des visages ou voir de loin. L’atteinte bilatérale s’observe chez 50 % des patients. La bilatéralisation survient en moyenne en sept ans

L’âge est le principal facteur de risque. La génétique joue aussi un rôle exposant ainsi fortement certaines familles. Ils sont hélas inévitables, mais certains autres facteurs de risque sont maîtrisables.

Hygiène de vie

• Contrôler régulièrement les facteurs de risque cardiovasculaires: votre tension artérielle, le dosage du cholestérol, la glycémie.
• Arrêt du tabac: La fumée de tabac est incriminée dans la DMLA (tabac = risque X4 à 6). Une seule cigarette consomme l’apport journalier en vitamine C
• Lutter contre le surpoids et l’obésité (obésité= risque X2). Une vie active (marche à pied quotidienne) a un effet protecteur vis à vis de la forme humide de la DMLA.
• La dyslipidémie.

Protection solaire

Porter des lunettes de soleil et une casquette à visière car la lumière bleue parait jouer un rôle prépondérant dans les facteurs de risque (lumière = risque X2)

Alimentation

Une alimentation variée, riche en légumes verts et en fruits frais et poissons pourrait retarder l’apparition de la maladie

• Apports en oméga-3: poissons gras (saumon, maquereau, hareng), germe de blé, soja, noix. Les oméga-3 interviennent dans la structure des photorécepteurs oculaires en particulier l’acide docosahexaénoïque (DHA). Une consommation élevée de DHA 110 à 140 mg/jour réduirait le risque de DMLA
• les pigments  : Épinards, choux frisés, légumes verts, laitue, brocolis, petits pois, maïs, jaune d’œuf
• Les micronutriments antioxydants: vit E (400 mg/j), vit C (500 mg/j), sélénium, zinc (huîtres, le germe de blé, le foie, les viandes, les crustacés et les graines de sésame), caroténoïdes (choux verts, les courgettes, les brocolis, les petits pois, le maïs, les kiwis, les oranges, les mangues et le jaune d’œuf), polyphénols (thé, cacao, vin, noix, fruits rouges et jaunes, légumes, soja).
• La lutéine et la zéaxanthine sont des caroténoïdes oxygénés (xanthophylles) qui ne sont pas fabriqués par l’organisme. Ils sont apportés par les légumes verts comme les épinards, le chou et les fruits rouges et jaunes. Elles se concentrent au niveau de la macula où elles jouent un rôle contre la photo toxicité. Une consommation de 6 à 10 mg de lutéine et de zéaxanthine diminue le risque de DMLA.

Aucun traitement ne permet de guérir de la DMLA, ils permettent seulement de limiter l’évolution de la maladie, voire d’améliorer l’acuité visuelle.

Par contre, plus le traitement est débuté tôt, plus les résultats sont meilleurs, d’où l’intérêt du dépistage de la maladie.

Le traitement est différent selon la forme de la maladie pour la forme dite « sèche », seuls certains compléments alimentaires sont efficaces, pour la forme dite « humide », ce sera des injections dans l’œil de substances empêchant le développement anarchique de nouveaux petits vaisseaux au niveau de la rétine.

Aucun traitement médicamenteux ou chirurgical n’est efficace. Toutefois, de nombreuses études montrent qu’il est possible d’en ralentir l’évolution par la prise de compléments alimentaires et par des protecteurs vasculaires

Compléments alimentaires

Les compléments alimentaires permettant de traiter la forme sèche de la DMLA contiennent des caroténoïdes (lutéine, zéaxanthine), des vitamines C et E qui protègent les cellules contre l’agression des radicaux libres impliqués dans le phénomène de vieillissement et de dégénérescence; ainsi que des acides gras polyinsaturés issus d’huile de poisson (DHA: acide docosahexanoïque impliqué dans les fonctions visuelles, cuivre et zinc (coenzymes facilitant les réactions antioxydantes). Plus d’infos plus bas dans rubrique nutrithérapie.

Protecteurs vasculaires

Des protecteurs vasculaires comme le Vastarel® (trimétazidine) sont proposés dans les troubles de la vision: il diminuerait la fréquence de survenue des formes sèches de DMLA. Posologie: 1cp 3/jour aux repas.

Seule la forme exsudative peut bénéficier d’un traitement spécifique, encore appelé: traitement angiogénique permettant parfois d’améliorer la maladie. Le traitement est indissociable des conseils de prévention pour ralentir l’évolution de la maladie.

Il existe 3 types de traitement. Dans les 3 cas, le patient peut repartir le jour même, mais doit être accompagné car sa vue peut être troublée après la séance. Une supplémentation vitaminique peut être proposée dans les formes humides afin de réduire le risque d’apparition de néovaisseaux, en particulier du second œil.

Photocoagulation au laser

La photocoagulation directe au laser permet d’occlure les néovaisseaux choroïdiens par élévation thermique localisée. Ce traitement est peu sélectif et peut détruire des tissus rétiniens sains de voisinage. Il reste le traitement de référence pour les néovaisseaux qui se développent en dehors du centre de la macula. Les risques de récidive sont >50%.

Photothérapie dynamique

Cette technique consiste à une destruction des néo vaisseaux  de manière plus spécifique après perfusion intraveineuse d’une molécule photosensibilisante: Visudyne® (Vertéporfine) à la posologie de 6mg/m2 de surface corporelle (4 administrations par an sont possibles). La vertéporfine activée par laser, provoque via la formation de radicaux libres, la thrombose des néovaisseaux. Précaution d’emploi: Les patients restent photosensibles pendant 48 heures après l’injection en cas d’exposition solaire; mais l’exposition à la lumière ambiante est recommandée pour accélérer l’élimination du produit accumulé dans la peau. Le traitement est renouvelé tous les 3 mois si besoin et n’est pas poursuivi au delà de 2 ans. Attention risque de photosensibilisation augmenté si association aux tétracyclines, sulfamides, diurétiques thiazidiques…

Angiogéniques

Ces molécules visent, par le blocage du facteur de croissance VEGF, à empêcher la prolifération des néo vaisseaux. Ils sont devenus le traitement de choix de la forme humide.

Macugen® (Pegaptanib), Lucentis® (Ranibizumab), Avastin® (Bevacizunab), EYLEA® (Aflibercept). Ce sont des médicaments d’exception; traitement réservé aux ophtalmologistes. Ils sont administrés par injection intravitréenne, après anesthésie locale une fois par mois ou toutes les 6 semaines selon les molécules pendant 3 mois consécutifs. L’injection est indolore et ne dure que quelques secondes. Après l’injection, un pansement est mis sur l’œil pour le trajet de retour. Ce pansement peut être enlevé dès l’arrivée au domicile.

Traitement associé: Le risque d’infection nécessite d’intervenir sous couverture antibiotique. Le plus souvent un antibiotique est prescrit : Tavanic® 500mg (Lévofloxacine) 1 cp à prendre sur place 1 heure avant l’intervention afin d’obtenir une concentration suffisante dans l’œil. Un collyre antibactérien doit être administré au minimum pendant 3 jours après l’intervention. Effets indésirables: Outre les risques oculaires (hémorragie conjonctivale, douleur oculaire, augmentation de la pression intraoculaire…), les effets indésirables les plus fréquents sont: l’élévation transitoire de la pression intraoculaire, céphalées, rhinorrhée, troubles visuels . Précautions: Consultez sans délai en cas d’apparition de douleur oculaire associée à une rougeur ou à un gonflement. Eviter tout contact de l’œil avec l’eau de piscine ou de mer pendant une semaine environ Contre indiqué en cas de grossesse: En raison des potentiels tératogènes et foetotoxiques des angiogéniques et de la vetéporfine, leur utilisation n’est pas recommandée en cas de grossesse. Cette situation est par définition exceptionnelle dans la DMLA

Quelle est la place de la chirurgie?

La chirurgie garde une indication dans le cadre des hématomes maculaires (rare). Elle consiste à injecter une bulle de gaz spécifique (héxafluorure de soufre ou difluoroéthane) qui, grâce au positionnement pot opératoire spécifique, dit « position bulle » (le patient doit regarder le sol pendant 5-7 jours), va déplacer l’hématome en dehors de la macula

Il est possible de drainer la macula par un traitement homéopathique. Attention, toutefois, ce traitement ne doit pas se substituer aux traitements prescrits par votre ophtalmologiste, ils viennent en complément: Prendre une ampoule de retine D8 en sublingual un jour sur 2

Homéopathie

Il a été prouvé qu’une supplémentation en antioxydants (bêta-carotène, vitamines C et E, zinc), en plus de l’alimentation habituelle, permettait de ralentir l’évolution de la DMLA. Les compléments alimentaires sont d’ailleurs largement prescrits par les ophtalmologistes.

L’efficacité des compléments alimentaires en prévention de la DMLA n’a pas encore été démontrée, mais on est certain qu’une alimentation riche en légumes vert foncé, et en particulier en épinards qui contiennent des quantités notables de caroténoïdes, est associée une réduction du risque de développer une DMLA.

Les nutriments utiles dans le cadre de la DMLA

Oméga-3: Les oméga-3 interviennent dans la structure des photorécepteurs oculaires en particulier l’acide docosahexaénoïque (DHA). Le DHA est fortement concentré dans les segments externes des photorecepteurs. Une consommation élevée de DHA 110 à 140 mg/jour réduirait le risque de DMLA

Anti-oxydants: Vitamines: vit E, vit C, Minéraux, Sélénium, Zinc, Bétacarotène , Polyphénols

Caroténoïdes: La lutéine et la zéaxanthine sont des caroténoïdes oxygénés (xanthophylles) qui composent physiologiquement le pigment xanthophylle maculaire où ils jouent un double rôle de filtre des courtes longueurs d’onde associé à une action antioxydante. La lutéine et la zéaxanthine ne sont pas fabriqués par l’organisme. Ils sont apportés par les légumes verts comme les épinards, le chou et les fruits rouges et jaunes. Une consommation de 6 à 10 mg de lutéine et de zéaxanthine diminue le risque de DMLA.

Apports vitaminés recommandés*

Vitamine C : 500mg/jour Vitamine E: 400UI/jour Bêtacarotène: 15mg/jour Zinc: 80mg/jour Lutéine et zéaxanthine: 6 à 10mg/jour* * Etude américaine « Age Related Eye Disease Study »

Les compléments alimentaires prescrits en cas de DMLA

Centrum®, Corvitec, DAYANG® Vision et Stress Oxydatif, Difravision®, Naturophta Macula®, Macula-Z®, Macula®-1-step, Icaps R®, Preservision®3, Nutrof® Total, Trioptec®, Blue Berry Eyebrigt®, Suveal Duo®, MARQUE VERTE® Vue, Ocuvite® Lutéine, Retinagen®, Visiobiane® Protect, Suveal DUO, Vitalux®, Vyséo Protect…

Ces compléments alimentaires spécifiques de la DMLA sont à prendre en continu, en cas de DMLA déclarée; sous contrôle d’un ophtalmologiste. Elle est en général prescrite en continu sur le long terme. En prévention de la DMLA si vos apports alimentaires sont insuffisants, il est recommandé de faire des cures de compléments alimentaires pendant 3 mois, à renouveler une fois par an.

Précautions d’emploi = pas d’automédication

Les compléments alimentaires peuvent ralentir l’évolution de la DMLA mais attention, leur emploi abusif n’est pas sans danger. Par exemple:

• Chez les fumeurs ou non fumeurs depuis moins d’un an, le bêtacarotène augmente le risque de cancer (poumon, colorectal…).
• Un surdosage en zinc (supérieur à 40 mg par jour) peut provoquer des troubles de la prostate et une baisse des fonctions immunitaires….

Même s’il ne s’agit que de compléments alimentaires, ne les prenez que sur prescription de votre médecin

Compléments alimentaires, nutrithérapie

• En cas de signe d’aggravation de la DMLA (examen ophtalmologique tous les 6 mois), ou en cas d’atteinte du 2ème œil. Dans ce cas n’attendez pas votre prochain rendez-vous pour consulter
• En cas de signes d’endophtalmie post injection intravitréenne (rougeur oculaire, douleur anormale…), il faut alors consulter votre ophtalmologiste en urgence!

Cellules souches embryonnaires

Schwartz et coll* ont injecté dans l’espace sous-rétinien des cellules souches embryonnaires sur des sujets atteints entre autre de DMLA. Ils ont constaté un amélioration de leur vision après ce traitement. Les résultats sont donc encourageants* The Lancet, 23 janvier 2012, Doi : 10.1016/S0140-6736(12)60028-2

Resveratrol

Le resvératrol est un composé poly phénolique présent dans la peau du raisin, des mures, des myrtilles et des cacahuètes. Ce composé augmente la longévité de la souris soumise à un régime hyper lipidique. Les chercheurs de l’université de Washington, dirigés par le Dr Rajendra Apte* ont montré que le resvératrol serait efficace sur les rétinopathies dégénératives comme le DMLA ou la rétinopathie diabétique, en bloquant et/ou en faisant régresser la formation de néo vaisseaux rétiniens. Ce mécanisme d’action sur la formation de néo vaisseaux ne serait pas lié à la voie des situines (impliquée dans l’action sur les lipides et les sucres), mais lié à la voie des eEF2 (eucaryotic elongation factor 2 kinase). De plus cette molécule présente l’avantage d’être biodisponible par voie orale.

*Resveratrol Regulates Pathologic Angiogenesis by a Eukaryotic Elongation Factor-2 Kinase-Regulated Pathway Aslam A. Khan, Dru S. Dace, Alexey G. Ryazanov,Jennifer Kelly and Rajendra S. Apte

Implants rétiniens

Quand l’atteinte de la macula est définitive, la pose d’implants rétiniens paraît être une piste intéressante mais très coûteuse.

• Site du syndicat national des ophtalmologistes : www.snof.org
• Pour plus d’informations sur la DMLA : www.retina.fr, www.amdalliance.org
• Document de l’HAS: Dégénérescence maculaire liée à l’âge : prise en charge diagnostique et thérapeutique
• http://www.association-dmla.com/