Les antidiabétiques
Plus de 3,8 millions de Français sont traités pour un diabète, dont 90 % de diabètes de type 2. Si la metformine reste la pierre angulaire du traitement, le paysage thérapeutique a profondément changé ces dernières années. Les nouvelles recommandations HAS de mai 2024 consacrent un véritable changement de paradigme : les mesures non médicamenteuses passent en première intention, et les iSGLT2 et analogues du GLP-1 sont désormais positionnés en priorité chez les patients à risque cardiovasculaire ou rénal, indépendamment de l’HbA1c. Cet article fait le point sur les classes d’antidiabétiques disponibles en France en 2026, leurs mécanismes, leurs effets indésirables et leur place actuelle dans la stratégie thérapeutique.
📑 Sommaire de l’article
- 1. Ce qui a changé avec les recommandations HAS 2024
- 2. Metformine : le traitement de première intention
- 3. Inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines)
- 4. Analogues du GLP-1 (incrétinomimétiques)
- 5. Inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines)
- 6. Insulinosécréteurs : sulfamides et glinides
- 7. Inhibiteurs des alpha-glucosidases
- 8. Glitazones (thiazolidinediones)
- 9. Tableau récapitulatif des classes
- 10. Conseils pratiques au comptoir
1. Ce qui a changé avec les recommandations HAS 2024
Les recommandations HAS de mai 2024 marquent une rupture par rapport à celles de 2013, qui se limitaient à la stratégie médicamenteuse. La nouvelle approche est globale, individualisée et centrée sur le profil du patient.
🔑 Les 4 points-clés de la HAS 2024
- Les thérapies non médicamenteuses (activité physique, nutrition, lutte contre la sédentarité, éducation thérapeutique) passent en première intention dès le diagnostic.
- Le choix du traitement médicamenteux se fait en fonction du profil cardiovasculaire et rénal, et non plus uniquement de l’HbA1c.
- Les iSGLT2 et analogues du GLP-1 sont recommandés en priorité en cas de maladie cardiovasculaire avérée, d’insuffisance cardiaque, de maladie rénale chronique ou d’obésité, indépendamment de l’HbA1c.
- La metformine reste le traitement de première intention chez les patients sans comorbidité particulière.
Les évolutions du marché français depuis 2023
| Nouvelles molécules disponibles | Spécialités retirées du marché |
|---|---|
|
• Sémaglutide : Ozempic®, Rybelsus® (oral) • Dulaglutide : Trulicity® • Tirzépatide : Mounjaro® (double agoniste GLP-1/GIP) • Empagliflozine : Jardiance® • Ertugliflozine : Steglatro® • Linagliptine : Trajenta® |
• Byetta® (exénatide) – nov. 2024 • Bydureon® (exénatide LP) – sept. 2022 • Diastabol® (miglitol) – non disponible • Invokana® (canagliflozine) – jamais commercialisé en France |
⚠️ Rappel essentiel : grossesse et allaitement
Tous les antidiabétiques oraux et injectables (à l’exception de l’insuline) sont contre-indiqués pendant la grossesse et l’allaitement. Un relais par insulinothérapie est mis en place dès la phase préconceptionnelle.
2. Metformine : le traitement de première intention
Spécialités : Glucophage®, Stagid® et nombreux génériques.
Mécanisme d’action
La metformine, de la famille des biguanides, agit par trois mécanismes complémentaires : elle potentialise l’action de l’insuline au niveau des tissus (surtout les muscles squelettiques), inhibe la néoglucogenèse hépatique, et retarde l’absorption intestinale du glucose. Elle a aussi un effet favorable sur le métabolisme lipidique et un léger effet anorexigène utile sur la surcharge pondérale.
| ✅ Atouts | ⚠️ Effets indésirables | 🚫 Contre-indications |
|---|---|---|
|
• Première intention HAS 2024 • Pas d’hypoglycémie en monothérapie • Effet sur le poids neutre/favorable • Effet sur le profil lipidique • Faible coût |
• Troubles digestifs (jusqu’à 30 %) : nausées, diarrhée • Perturbation du goût • Acidose lactique : rare mais grave • Baisse de la vitamine B12 au long cours • Allergies cutanées (rares) |
• Insuffisance rénale sévère (DFG < 30) • Insuffisance hépatique • Insuffisance cardiaque/respiratoire • Infarctus récent • Acidocétose • Alcoolisme • Grossesse, allaitement |
⚠️ Quand interrompre la metformine ?
- Signes prémonitoires d’acidose lactique : douleurs diffuses, crampes musculaires, douleurs thoraciques et abdominales, asthénie
- 48 heures avant et après toute anesthésie générale
- Le jour même et les 48 heures suivant tout examen avec produit de contraste iodé (risque d’insuffisance rénale aiguë → accumulation → acidose lactique)
- Épisode aigu de déshydratation, gastro-entérite sévère, jeûne prolongé
👨⚕️ Conseil au comptoir
Recommander la prise en fin de repas et la montée progressive des doses pour limiter les troubles digestifs initiaux. Penser à doser la vitamine B12 chez les patients sous metformine au long cours, surtout chez le sujet âgé ou en cas de neuropathie inexpliquée.
3. Inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines)
Spécialités disponibles en France : dapagliflozine (Forxiga®), empagliflozine (Jardiance®), ertugliflozine (Steglatro®).
Mécanisme d’action
Les gliflozines sont des inhibiteurs sélectifs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) situé au niveau du tubule rénal proximal. Elles inhibent la réabsorption tubulaire du glucose et favorisent son élimination urinaire, indépendamment de l’insuline.
ℹ️ Une classe au mécanisme unique
Les iSGLT2 agissent indépendamment de l’insuline, ce qui explique leur faible risque d’hypoglycémie en monothérapie et leur efficacité conservée à un stade évolué du diabète. Au-delà du contrôle glycémique, les études ont démontré une perte de poids modérée (2 à 3 kg), une baisse de la pression artérielle, une protection cardiovasculaire et rénale majeure.
Indications prioritaires HAS 2024 — indépendamment de l’HbA1c
| Profil patient | Niveau de recommandation |
|---|---|
| Maladie cardiovasculaire avérée ou haut risque CV | Grade A |
| Insuffisance cardiaque chronique | Grade A |
| Maladie rénale chronique avec albuminurie | Grade C |
| ⚠️ Effets indésirables | 🚫 Mises en garde ANSM |
|---|---|
|
• Infections génitales mycosiques (très fréquentes) • Infections urinaires • Acidocétose euglycémique (à glycémie normale) • Hypovolémie (sujet âgé, diurétiques) • Réactions cutanées |
• Gangrène de Fournier (rare mais grave) • Risque accru d’amputations (surtout canagliflozine) • Prudence chez les patients prédisposés à l’acidocétose • Surveillance fonction rénale |
👨⚕️ Conseils au comptoir
- Maintenir une bonne hydratation
- Interrompre le traitement en cas de jeûne prolongé, intervention chirurgicale, pathologie aiguë ou déshydratation
- Signaler immédiatement toute douleur périnéale, fièvre inexpliquée ou symptôme évocateur d’acidocétose (nausées, douleurs abdominales, dyspnée, même avec glycémie normale)
- Hygiène intime soigneuse pour limiter les mycoses
4. Analogues du GLP-1 (incrétinomimétiques)
| Molécule | Spécialité | Voie / Fréquence |
|---|---|---|
| Liraglutide | Victoza® | SC, 1 fois/jour |
| Dulaglutide | Trulicity® | SC, 1 fois/semaine |
| Sémaglutide | Ozempic® | SC, 1 fois/semaine |
| Sémaglutide | Rybelsus® | Oral, 1 cp/jour |
| Tirzépatide (double agoniste GLP-1/GIP) | Mounjaro® | SC, 1 fois/semaine |
🚫 Plus disponibles en France
Byetta® (exénatide) n’est plus commercialisé depuis le 29 novembre 2024. Bydureon® (exénatide LP) a été retiré dès septembre 2022. Plus aucune spécialité d’exénatide n’est disponible.
Mécanisme d’action des incrétines
Ces molécules sont des peptides agonistes du récepteur GLP-1, résistants à la dégradation par la DPP-4. Le tirzépatide a la particularité d’être un double agoniste GLP-1/GIP, lui conférant une efficacité supérieure.
| Action | Effet clinique |
|---|---|
| Stimulation insuline (glucose-dépendante) | Faible risque d’hypoglycémie |
| Inhibition glucagon | ↓ production hépatique de glucose |
| Ralentissement vidange gastrique | Satiété prolongée |
| Effet anorexigène central | Perte de poids 5-15 kg (voire +) |
Indications prioritaires HAS 2024
Comme les iSGLT2, les analogues du GLP-1 sont recommandés en priorité, indépendamment de l’HbA1c, chez les patients :
- Avec une maladie cardiovasculaire avérée ou un haut risque cardiovasculaire
- En situation d’obésité, où leur effet sur le poids est particulièrement utile
- Avec une maladie rénale chronique (rôle néphroprotecteur démontré pour le sémaglutide)
ℹ️ Le cas particulier de Rybelsus®
Rybelsus® est le premier analogue du GLP-1 par voie orale. Conditions de prise impératives :
- À jeun, le matin
- Avec 120 mL d’eau maximum
- Au moins 30 minutes avant toute prise alimentaire ou médicamenteuse
Le non-respect de ces conditions altère significativement son absorption et son efficacité.
| ⚠️ Effets indésirables | 🚫 Contre-indications |
|---|---|
|
• Troubles digestifs (très fréquents au début) : nausées, vomissements, diarrhée • Pancréatite aiguë (rare, arrêt immédiat) • Lithiases biliaires (perte de poids rapide) • Hypoglycémie si associé à sulfamide ou insuline • Réactions au site d’injection |
• Hypersensibilité • Diabète de type 1, acidocétose • Antécédent personnel ou familial de cancer médullaire de la thyroïde ou de NEM2 • Grossesse, allaitement • Enfant < 18 ans (sauf indications spécifiques) |
👨⚕️ Conseils au comptoir
- Conservation : réfrigérateur (2-8 °C) avant 1ʳᵉ utilisation, puis ≤ 25 ou 30 °C selon la spécialité
- Injection SC uniquement (cuisse, abdomen, haut du bras) — jamais en IM ou IV
- Aiguille à jeter après chaque utilisation dans un container DASRI
- Manger lentement et fractionner les repas pour limiter les nausées
- Signaler toute douleur abdominale sévère et persistante
5. Inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines)
| Molécule | Spécialité seule | Association + metformine |
|---|---|---|
| Sitagliptine | Januvia®, Xelevia® | Janumet®, Velmetia® |
| Vildagliptine | Galvus® | Eucreas® |
| Saxagliptine | Onglyza® | Komboglyze® |
| Linagliptine | Trajenta® | Jentadueto® |
Mécanisme et place thérapeutique
Les gliptines inhibent la dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4), enzyme qui dégrade les incrétines endogènes. Elles augmentent ainsi le taux d’incrétines actives, qui stimulent la sécrétion d’insuline et inhibent celle du glucagon de façon glucose-dépendante.
Les iDPP-4 sont aujourd’hui une option de seconde ligne, particulièrement intéressantes chez le sujet âgé ou en cas de contre-indication à la metformine, en raison de leur très bonne tolérance et de leur faible risque hypoglycémiant. Ils sont neutres sur le poids.
Posologie : 1 cp/jour, pendant ou en dehors des repas, toujours au même moment. En cas d’oubli : prendre dès que possible, sans doubler la dose.
⚠️ Mise en garde sur la saxagliptine (Onglyza®)
L’ANSM et l’Agence Européenne du Médicament alertent sur le risque de réactions d’hypersensibilité graves et de pancréatite aiguë. Cette spécialité est désormais contre-indiquée en cas d’antécédent de réaction d’hypersensibilité grave. Si une pancréatite est suspectée, le traitement doit être immédiatement arrêté.
| ⚠️ Effets indésirables | 🚫 Contre-indications |
|---|---|
|
• Nausées, constipation, douleurs abdominales • Somnolence • Hypersensibilité (3 premiers mois) • Pancréatite aiguë (rare) • Pemphigoïde bulleuse (sujet âgé) |
• Hypersensibilité • Diabète de type 1, acidocétose • Grossesse, allaitement • Enfant < 18 ans |
6. Insulinosécréteurs : sulfamides et glinides
| Sous-classe | Molécules | Durée d’action |
|---|---|---|
| Sulfamides hypoglycémiants | Gliclazide (Diamicron®), Glimépiride (Amarel®), Glibenclamide (Daonil®) | Longue |
| Glinides | Répaglinide (Novonorm®) | Courte |
Mécanisme et place thérapeutique
Sulfamides hypoglycémiants et glinides se fixent sur un récepteur des cellules bêta du pancréas, ce qui active la sécrétion d’insuline de façon glucose-indépendante. Le risque d’hypoglycémie est donc important.
Les insulinosécréteurs sont reculés dans la stratégie thérapeutique HAS 2024 au profit des iSGLT2, analogues du GLP-1 et iDPP-4. Le répaglinide conserve une place chez le sujet âgé en cas de contre-indication à la metformine et aux iDPP-4 (élimination hépatique). Les sulfamides restent une option en bithérapie avec une vigilance accrue.
🚫 Pièges à éviter absolument
- À prendre au début des repas. Les sulfamides hypoglycémiants doivent obligatoirement être avalés avant un repas pour ne pas créer d’hypoglycémie.
- Ne JAMAIS prendre le traitement si un repas est sauté.
- Vigilance maximale chez le sujet âgé et l’insuffisant rénal (sulfamides).
| ⚠️ Effets indésirables | 🚫 Contre-indications |
|---|---|
|
• Hypoglycémie sévère et prolongée (plus grave que sous insuline) • Prise de poids par hyperinsulinisme • Troubles hématologiques et hépatiques (surveillance biologique) • Douleurs abdominales et diarrhées (glinides) |
• Diabète de type 1, acidocétose • Insuffisance rénale (sauf glinides) • Insuffisance hépatique • Grossesse, allaitement • Sujet > 65 ans pour les longues durées d’action (sauf glinides) |
7. Inhibiteurs des alpha-glucosidases
Spécialité disponible : acarbose (Glucor® et génériques). Le miglitol (Diastabol®) n’est plus commercialisé en France.
Mécanisme et place thérapeutique
Les alpha-glucosidases sont des enzymes intestinales chargées de libérer les molécules de glucose par hydrolyse de l’amidon, des oligo- et disaccharides. L’acarbose retarde l’absorption des sucres apportés dans l’alimentation et écrête le pic glycémique post-prandial. À prendre au début des repas.
Cette classe est aujourd’hui peu utilisée en pratique courante, en raison de son efficacité modeste sur l’HbA1c et de ses effets digestifs marqués. Elle peut conserver un intérêt en cas de glycémies post-prandiales mal contrôlées et lorsque les autres classes sont contre-indiquées.
🔑 À retenir : conduite en cas d’hypoglycémie
En cas d’hypoglycémie sous association avec d’autres antidiabétiques, utiliser du glucose (dextrose) et NON du sucre ordinaire (saccharose), car l’acarbose bloque l’absorption du saccharose et retarde donc la correction de l’hypoglycémie. Ce point est essentiel à expliquer au patient lors de la délivrance.
| ⚠️ Effets indésirables | 🚫 Contre-indications |
|---|---|
|
• Flatulences et diarrhées (1/3 des patients) • Inconfort abdominal • Posologie d’instauration progressive recommandée |
• Enfants • Insuffisance rénale sévère • Maladie chronique du tube digestif • Antécédent de syndrome occlusif, hernie majeure • Grossesse, allaitement |
8. Glitazones (thiazolidinediones)
Spécialité : pioglitazone (Actos®).
Les glitazones sont des agonistes des récepteurs PPAR-gamma des adipocytes. Elles augmentent l’insulinosensibilité hépatique et diminuent l’insulinorésistance musculaire et adipeuse. Elles sont aujourd’hui peu prescrites en France, en raison du risque de rétention hydrique, de prise de poids, de fractures osseuses et d’un signal de cancer de la vessie. Elles peuvent rester une option en cas d’intolérance aux autres classes.
🚫 Contre-indications
Insuffisance cardiaque ou hépatique, antécédent de cancer de la vessie, hématurie macroscopique non explorée, acidocétose, grossesse, allaitement.
9. Tableau récapitulatif des classes
| Classe | Hypoglycémie | Effet poids | Bénéfice CV/rénal | Place HAS 2024 |
|---|---|---|---|---|
| Metformine | Faible | Neutre / ↓ | Modéré | 1ʳᵉ intention |
| iSGLT2 | Faible | ↓ (2-3 kg) | Majeur | Prioritaire si CV/rénal |
| Analogues GLP-1 | Faible | ↓↓ (5-15 kg) | Majeur | Prioritaire si CV/obésité |
| iDPP-4 | Faible | Neutre | Neutre | 2ᵉ ligne (sujet âgé) |
| Glinides | Modéré | ↑ | Neutre | Sujet âgé (alternative) |
| Sulfamides | Élevé | ↑ | Neutre | Recul |
| Acarbose | Faible | Neutre | Neutre | Recul (peu utilisé) |
| Glitazones | Faible | ↑ | Mitigé | Recul (rarement utilisé) |
Code couleur : 🟢 vert = classes à privilégier · 🟡 jaune = options de seconde ligne · 🔴 rouge = classes en recul
10. Conseils pratiques au comptoir
👨⚕️ Les messages clés à délivrer au patient
- Régularité : prendre le traitement tous les jours, sans interruption non concertée
- Mesures hygiéno-diététiques : caractère indispensable et permanent (activité physique, alimentation, sevrage tabagique)
- Automédication : prudence avec les corticoïdes, certains diurétiques, AINS
- Voyages : anticiper l’adaptation du traitement et la chaîne du froid (stylos GLP-1)
- Examens avec produit de contraste iodé : signaler systématiquement la prise de metformine
- Surveillance : rappeler les rendez-vous biologiques (HbA1c, fonction rénale, B12)
Points de vigilance par profil de patient
| Profil | Recommandations |
|---|---|
| Sujet âgé | Privilégier metformine (si DFG OK), iDPP-4, répaglinide. Surveiller fonction rénale. |
| Sous iSGLT2 ou GLP-1 | Éducation thérapeutique sur les signes d’alerte (douleur périnéale, acidocétose, douleurs abdominales sévères) |
| Femme en âge de procréer | Contraception efficace et relais par insuline en cas de désir de grossesse |
| Patient sportif | Adapter les prises (sulfamides, insuline) en cas d’activité physique intense |
En résumé
Les recommandations HAS 2024 marquent un tournant dans la prise en charge du diabète de type 2 : place centrale des mesures non médicamenteuses, choix du traitement médicamenteux guidé par le profil cardiovasculaire et rénal, et positionnement prioritaire des iSGLT2 et analogues du GLP-1 chez les patients à risque, indépendamment de l’HbA1c.
La metformine reste le pilier de la première intention. Les iDPP-4 et le répaglinide conservent une place chez le sujet âgé. Les sulfamides, acarbose et glitazones sont reculés dans la stratégie.
Le pharmacien d’officine joue un rôle clé dans l’éducation thérapeutique, le dépistage précoce des effets indésirables, l’accompagnement à l’observance et la sécurisation du traitement (interactions, signaux d’alerte, examens avec produit de contraste).
Cet article est fourni à titre informatif et ne remplace en aucun cas une consultation médicale. Sources : Recommandations HAS mai 2024, ANSM, Vidal, base de données publique des médicaments.
