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Metformine (Glucophage^®, Stagid^®)

La Metformine, appartenant à la famille des biguanides potentialise l’action de l’insuline au niveau des tissus (surtout les muscles squelettiques) et inhibe la néoglucogenèse hépatique. Au niveau cellulaire, la metformine augmente la captation du glucose par le tissu musculaire et adipeux et retarde l’absorption intestinale du glucose. C’est le traitement de première intention.
La Metformine n’expose pas au risque d’hypoglycémie sauf en cas d’insuffisance rénale.

En plus de ces actions, la metformine a un effet favorable sur le métabolisme lipidique, en réduisant le cholestérol total, le LDL cholestérol et le taux des triglycérides. Par son effet anorexigène, elle permet de  réduire la surcharge pondérale.

Effets indésirables: Perturbation du gout, troubles digestifs fréquents (nausées et diarrhée). Une administration en fin de repas permet de réduire ces effets indésirables.
Risque d’acidose lactique (mortel dans un cas sur 2). Elle survient très rarement, souvent suite au non respect des contre indications: dans les situations d’hypoxie tissulaire ou par accumulation de metformine. Baisse de l’absorption de la vitamine B12, allergies cutanées.

Contre indications: acidocétose, insuffisance rénale, maladies pouvant provoquer une hypoxie tissulaire (insuffisance cardiaque ou respiratoire ou
infarctus du myocarde récent), insuffisance hépatique, intoxication alcoolique (aigue ou chronique), grossesse, allaitement.

Quand faut-il interrompre le traitement par la metformine?

En cas de signes prémonitoires d’acidose lactique (douleurs diffuses, crampes musculaires, douleurs thoraciques et abdominales, asthénie).

48 heures avant et après toute anesthésie générale

Le jour même et pendant les 48 heures suivant tout examen avec injection de produit de contraste iodé (risque d’insuffisance rénale pouvant générer l’accumulation de metformine et une acidose lactique).

• Sulfamides hypoglycémiants (carbutamide: Glucidoral^®, glibenclamide: Daonil^®, glibonuride: Glutril^®, glicazide: Diamicron^®, glimépiride: Amarel^®)
• Glinides (répaglinides: Novonorm^®).
  

Ces médicaments (sulfamides hypoglycémiants et glinides) agissent en se fixant sur un récepteur des cellules bêta du pancréas, ce qui active la sécrétion d’insuline. Le risque d’hypoglycémie est important. Les glinides sont des insulinosécréteurs d’action courte, les sulfamides hypoglycémiants d’action longue.

Ces médicaments sont à prendre au début des repas. Les sulfamides hypoglycémiants doivent être avalés obligatoirement avant un repas pour ne pas créer d’hypoglycémie. Ne pas prendre votre traitement si un repas est sauté.

Les sulfamides hypoglycémiants sont éliminée par voie rénale et biliaire, les glinides sont principalement éliminés par voie hépatique.

Effets indésirables:

hypoglycémie généralement plus grave et plus prolongée que sous insuline. Les hypoglycémies sont plus faibles sous glinide. Ce risque est augmenté chez les sujets âgés et insuffisants rénaux.

Risque de prise de poids par hyperinsulinisme.

Troubles hématologiques ou hépatiques nécessitant une surveillance biologique.

Douleurs abdominales et diarrhées sont fréquentes sous glinide.

Contre indications:

diabète de type 1, acidocétose, insuffisance rénale (sauf glinides) ou hépatique, grossesse, allaitement, sujet âgé de plus de 65 ans pour les produits à très longue durée d’action sauf pour les glinides.

Les inhibiteurs des alpha glucosidases intestinales :Acarbose: Glucor^®, Miglitol: Diastabol®

les alpha glucosidases sont des enzymes chargées de libérer les molécules de glucose par hydrolyse de l’amidon, des oligo et disaccharides. Ces médicaments retardent l’absorption des sucres apportés dans l’alimentation. Ils écrêtent le pic glycémique post prandial. Ils doivent être pris au début des repas.

Effets indésirables: L’accumulation de sucres non digérés au niveau de l’intestin puis au niveau du côlon est à l’origine de flatulences et de diarrhées (1/3 des patients). Une posologie d’instauration progressive permet de prévenir ou de diminuer cet effet indésirable.

Contre indications: enfants, insuffisance rénale sévère, maladie chronique du tube digestif, antécédent de syndrome occlusif, hernie intestinale majeure, grossesse et allaitement.

Pioglitazone: Actos®

Les glitazones sont des agonistes des récepteurs PPAR-gamma (Peroxisone Proliferator Activated Receptor) des adipocytes et induisent la transcription des gènes impliqués dans l’action de l’insuline. Ces molécules augmentent l’insulinosensibilité hépatique et diminuent l’insulinorésistance
musculaire et du tissu adipeux. Ils diminuent l’hyperglycémie, réduisent la concentration des acides gras libres dans le plasma, diminuent le LDL cholestérol, baissent les marqueurs de l’inflammation, diminuent la pression artérielle ainsi que la microalbuminurie.

Les glitazones sont utilisées en cas de non tolérance à la metformine. Les glitazones peuvent entrainer une rétention hydrique et une prise de poids.

Contre indications: insuffisance cardiaque ou hépatique, acidocétose, grossesse, allaitement

Les gliptines (sitagliptine, vildagliptine et saxagliptine) permettent d’augmenter le taux des hormones incrétines actives. Les incrétines sont 2 hormones intestinales qui contrôlent physiologiquement la régulation de la glycémie en passant dans la circulation sanguine (GLP-1 Glucagon like peptide secrété par les cellules L du jéjunum et de l’iléon et du GIP : « Glucose dependant Insulinotropic » Polypeptide secrété par les cellules K du du duodénum. Leurs taux augmentent en réponse à un repas en:

• stimulant la sécrétion d’insuline par les cellules bêta pancréatiques de façon glucose dépendante (elles n’agissent qu’en présence d’une glycémie élevée d’où le faible risque d’hypoglycémie).
• inhibant la sécrétion de glucagon par les cellules alpha du pancréas et suppriment ainsi la production hépatique du glucose.

Les effets des incrétines sont glucodépendants : ils ne sont observés que lorsque le glucose augmente au delà des concentrations normales. Chez le diabétique de type II, la sécrétion des incrétines est diminuée environ de 25%. Ces molécules n’entrainent pas d’hypoglycémie et présentent l’intérêt de ne pas engendrer de prise de poids.
Elles provoquent même une perte de poids chez certains patients (parfois jusqu’à 5 à 7kg, voire plus). La molécule provoque une certaine satiété.

Le saviez-vous?

Ces molécules sont intéressantes du fait que leur prise est indépendante des repas et du faible risque hypoglycémiant, toutefois, des cas d’angio-oedème grave et des inflammation du pancréas ont été rapportés.

Sitagliptine: Januvia^®, Xelevia^®, Sitagliptine + metformine: Janumet^®,Velmetia^®Vildagliptine  Galvus^®, Vildagliptine + metformine: Eucréas^®Saxagliptine: Onglyza®Saxagliptine+metformine: Komboglyze®

La dipeptidylpeptidase est l’enzyme de dégradation des incrétines.

Ces molécules sont prescrites:

• en association à la metformine (sans ajustement de posologie) lorsque celle-ci, avec un régime alimentaire et l’exercice, ne suffit pas en monothérapie.
• en association avec un sulfamide hypoglycémiant, lorsque le sulfamide hypoglycémiant seul, associé à un régime alimentaire et à la pratique d’un exercice physique, n’assure pas un contrôle adéquat de la glycémie chez les patients pour lesquels l’utilisation de la metformine est considérée comme inappropriée,
• en association avec une thiazolidinedione, lorsque la thiazolidinedione seule, associée à un régime alimentaire et à la pratique d’un exercice physique, n’assure pas un contrôle adéquat de la glycémie chez les patients pour lesquels l’utilisation d’une thiazolidinedione est considérée comme appropriée.

Posologie:

1cp par jour, à prendre au cours ou en dehors des repas mais toujours au même moment dans la journée. En cas d’oubli de prise, avaler le comprimé oublié le plus tôt possible. Ne pas doubler la dose le jour suivant la prise oubliée .

Effets indésirables:

nausées, constipation, douleurs abdominales, diarrhées,
somnolence, réactions d’hypersensibilité dans les 3 premiers mois d’utilisation.

Contre indications:

Ces molécules sont réservées aux patients de plus de 18 ans, Ils ne doivent pas être utilisés en cas d’hypersensibilité au produit, diabète de type I, en cas d’acidocétose diabétique, chez la femme enceinte (ou désirant une grossesse), ni chez la femme qui allaite.

Mise en garde sur la Saxagliptine!

L’Ansm et l’Agence Européenne du Médicament mettent en garde contre des risques de réactions d’hypersensibilité grave et de pancréatite aigue avec la Saxagliptine (Onglyza®). Cette spécialité est désormais contre indiquée en cas d’antécédent de réactions d’hypersensibilité grave. Si une pancréatite est suspectée. Le traitement doit être immédiatement arrêté

Exénatide: Byetta®, Bydureon®

Liraglutide: Victoza®

Ce sont des peptides agonistes du récepteur GLP-1 (glucagon like peptide) et
résistants à l’action de la DDP4. Ces molécules sont injectables en sous cutanée (présentée en stylo pré rempli) représente une  alternative avant le passage à l’insulinothérapie.
Leur efficacité sur le contrôle glycémique est comparable à celle de l’insuline glargine ou de l’insuline aspartate biphasique. Ces molécules exercent un effet anorexigène central permettant de diminuer les prises alimentaires et induisant des pertes de poids. Elles sont indiquées en association avec la metformine ou un sulfamide hypoglycémiant chez les
patients n’ayant pas obtenu de contrôle glycémique suffisant.

Posologie :

1 à 2 injections par jour ( 1/jour pour Victoza^®, 2/jour pour Byetta^®), à réaliser dans l’heure précédent les principaux repas de la journée, avec un intervalle minimum de 6 heures entre 2 injections en cas de traitement avec injection biquotidienne (Byetta^®).
Bydureon® est à libération prolongée, il ne nécessite qu’une seule injection par semaine.
L’injection se fait en sous cutanée dans la cuisse, l’abdomen ou le haut du bras. Attention l’injection ne doit jamais être faite en intraveineux ou en intramusculaire. Jeter l’aiguille après chaque utilisation dans un container à DASRI puis replacer le capuchon sur le stylo.

Précautions d’emploi:

Avant la première utilisation, conserver le stylo au réfrigérateur
entre 2°C et 8°C. Le conserver ensuite à une température ne
dépassant pas 25°C sur une durée minimale de 30 jours.

Ne jamais administrer après un repas

En cas d’oubli de dose, poursuivre avec la dose suivante.

Ce médicament ralentit la vidange gastrique: mangez lentement ou fractionnez vos repas.

Effets indésirables:

Les effets indésirables fréquents sont des nausées, céphalées, rhinopharyngites nécessitant l’arrêt du traitement chez plus de la moitié des patients. Ces effets indésirables doivent s’atténuer à la poursuite du traitement. On note aussi des vomissements, des diarrhées,
diminution de l’appétit, transpiration. Des hypoglycémies en cas d’association aux sulfamides hypoglycémiants. Attention aux associations et en particulier pour les traitements à fenêtre thérapeutique étroite.

Contre indications

Ces molécules sont réservées aux patients de plus de 18 ans, Ils ne doivent pas être utilisés en cas d’hypersensibilité au produit, diabète de type I, en cas d’acidocétose diabétique, chez la femme enceinte (ou désirant une grossesse), ni chez la femme qui allaite.

Canaglifozine, Dapagliflozine Forxiga®

Les glifozines sont des inhibiteurs sélectifs et réversibles du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) qui agit indépendamment de l’insuline pour éliminer l’excès de glucose de l’organisme. Son mécanisme d’action unique est inédit parmi les autres traitements du diabète de type 2 actuellement disponibles car ils inhibent la réabsorption tubulaire du glucose qui est augmentée chez le diabétique malgré l’hyperglycémie. Leur intérêt clinique est qu’ils agissent indépendamment de l’insuline, qu’ils n’induisent qu’un faible risque d’hypoglycémie.
Des études cliniques ont aussi montré que les glifozines entrainaient une perte de poids, une diminution de la pression artérielle et une amélioration de l’insuffisance cardiaque….

Ces  médicaments doivent être utilisés en complément d’un régime alimentaire et d’exercice physique, conjointement avec d’autres hypoglycémiants, dont l’insuline, ou en monothérapie chez les patients intolérants à la metformine.

Mise en garde

Plus d’infos sur le site de l’ANSM

• Les inhibiteurs du STLGT2 doivent être utilisés avec prudence chez les patients pouvant prédisposer d’acidocétose chez les diabétiques de type I
• Risque de gangrène de Fournier (fasciite nécrosante du périnée) chez les hommes diabétiques de type II

Microsoft PowerPoint – diaporama_rbp_dt2.ppt (has-sante.fr)

Diabète