Les insulines, insulinothérapie

L’insuline est l’hormone clé de la régulation de la glycémie. Hypoglycémiante et anabolisante, elle permet la pénétration intracellulaire du glucose et du potassium. Elle ne peut pas être administrée par voie orale (destruction digestive) et n’est aujourd’hui disponible qu’en forme injectable. L’insulinothérapie est le traitement de référence et indispensable du diabète de type 1, et un traitement de recours dans le diabète de type 2 en cas d’échec ou d’hyperglycémie majeure. Son paysage a beaucoup évolué depuis 2020 : analogues d’action ultra-longue, premier capteur en boucle semi-fermée largement remboursé, et arrivée prochaine de l’insuline hebdomadaire (icodec, AMM européenne 2024). Cet article fait le point complet sur les insulines, leurs schémas d’administration et les bonnes pratiques d’injection.

1. Présentation générale et besoins en insuline

Une hormone aux multiples actions

L’insuline endogène est sécrétée par les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas. Elle agit comme une « clé » qui permet l’entrée du glucose dans les cellules musculaires, hépatiques et adipeuses. Elle stimule également la synthèse du glycogène et des triglycérides, et favorise la pénétration intracellulaire du potassium.

Présentations disponibles

Les insulines sont aujourd’hui disponibles principalement sous forme de stylos pré-remplis jetables (Solostar®, FlexTouch®, KwikPen®, FlexPen®…) ou de cartouches rechargeables pour stylos réutilisables. Le dosage standard est de 100 UI/mL. Quelques insulines concentrées existent (200, 300, voire 700 UI/mL pour l’insuline icodec) afin de réduire le volume injecté chez les patients à fortes doses. Les pompes à insuline délivrent l’insuline en continu via un cathéter sous-cutané.

Besoins quotidiens

Les besoins varient typiquement entre 0,5 et 1 UI/kg/jour, mais ils peuvent être plus élevés en cas d’insulinorésistance importante (obésité, infection, corticothérapie). Ils sont influencés par :

• L’activité physique (besoins réduits pendant et après l’effort)
• L’alimentation (apports glucidiques)
• L’état général : fièvre, infection, stress, chirurgie augmentent les besoins ; la grossesse les modifie selon le trimestre
• Certains médicaments (corticoïdes, bêtamimétiques, certains antipsychotiques)

2. Les différents types d’insuline

Les insulines sont classées selon leur profil pharmacocinétique (délai d’action, pic et durée d’action). On distingue cinq grandes familles.

2.1. Analogues rapides (action ultrarapide)

Action quasi immédiate, durée brève (3-5 h). Conçus pour couvrir le pic glycémique post-prandial.

• Insuline lispro (Humalog®, Liprolog®, Lyumjev®, biosimilaires) — inversion lysine/proline aux positions B28/B29
• Insuline aspart (NovoRapid®, Fiasp®) — substitution de la proline B28 par un acide aspartique
• Insuline glulisine (Apidra®)

À injecter juste avant le repas (voire au début ou même peu après pour les versions accélérées Fiasp® et Lyumjev®, qui ont un délai d’action encore plus court).

2.2. Insulines rapides humaines

Insulines humaines recombinantes non modifiées : Actrapid®, Umuline Rapide®. Délai d’action 30 min, pic à 2-3 h, durée 6-8 h. Aujourd’hui peu utilisées en ville (supplantées par les analogues rapides), mais conservées en milieu hospitalier (perfusions IV, urgence). À injecter 30 minutes avant le repas.

2.3. Insulines intermédiaires (NPH)

Insulines humaines couplées à de la protamine (NPH = Neutral Protamine Hagedorn) : Insulatard®, Umuline NPH®. Action en 1-2 h, pic à 4-8 h, durée 12-16 h. Aspect laiteux nécessitant une remise en suspension avant injection. En 1 ou 2 injections par jour. Largement remplacées par les analogues lents.

2.4. Analogues lents et ultra-lents (basale)

Conçus pour reproduire la sécrétion basale physiologique d’insuline, en 1 injection par jour (parfois 2). Action plate, sans pic, prolongée.

• Insuline glargine 100 UI/mL (Lantus®, biosimilaires Abasaglar®, Semglee®) — durée environ 24 h, addition de 2 arginines et substitution asparagine/glycine
• Insuline glargine 300 UI/mL (Toujeo®) — concentrée, durée plus longue et profil encore plus stable, à dose équivalente
• Insuline détémir (Levemir®) — durée 14-20 h, parfois 2 injections/jour
• Insuline dégludec (Tresiba®) — durée > 42 h, profil ultra-stable, flexibilité de l’horaire d’injection

2.5. Insulines mélangées (« mix » ou prémix)

Mélanges fixes d’une insuline rapide (ou ultrarapide) et d’une insuline intermédiaire ou prolongée, dans le même stylo. Le pourcentage de l’insuline rapide est inscrit dans le nom : NovoMix 30®, Humalog Mix 25 ou 50®, Ryzodeg® (insuline aspart + dégludec). Aspect laiteux, à remettre en suspension avant chaque injection. Utiles chez les patients souhaitant simplifier leur schéma (2 injections/jour matin et soir au lieu de 4), notamment les personnes âgées ou en cas d’aide à l’injection par un tiers.

2.6. Tableau synthétique des principales insulines

3. L’insuline hebdomadaire — la nouveauté

L’insuline icodec (Awiqli®, Novo Nordisk) est la première insuline basale à administration hebdomadaire. Elle a obtenu son AMM européenne en mai 2024 dans le diabète de type 1 et de type 2. Une seconde insuline hebdomadaire, l’efsitora alfa (Eli Lilly), a montré des résultats positifs en phase III et devrait suivre. Elles ne sont pas encore commercialisées en France à la date de rédaction.

Mécanisme d’action

L’insuline icodec est un analogue de l’insuline humaine se liant de façon réversible à l’albumine plasmatique, ce qui prolonge sa demi-vie à environ 7 jours. L’état d’équilibre est atteint après 3 à 4 injections hebdomadaires.

Place dans la stratégie

• Diabète de type 2 : non-infériorité démontrée par rapport aux insulines basales quotidiennes (glargine, dégludec) sur l’HbA1c, sans surrisque hypoglycémique majeur. Bénéfice principal : réduction du nombre d’injections de 365 à 52 par an, allègement de la charge mentale, amélioration potentielle de l’observance.
• Diabète de type 1 : efficacité comparable mais risque accru d’hypoglycémie de grade 2-3 (+89 % dans l’étude ONWARDS 6). Réservée aux patients où un bénéfice clair de la posologie hebdomadaire l’emporte sur ce surrisque. La FDA américaine a refusé temporairement l’AMM dans le DT1 pour cette raison.

Posologie et points de vigilance

• Stylo prérempli concentré à 700 UI/mL, paliers de 10 unités
• Dose initiale chez le patient naïf d’insuline : 70 unités par semaine (équivalent à 10 unités/jour)
• Une seule injection sous-cutanée hebdomadaire, le même jour de la semaine
• Effet maximal entre J2 et J4 après injection — surveillance glycémique accrue à ces moments
• Demi-vie longue : peu de flexibilité d’ajustement en cas de maladie aiguë, modification d’activité physique ou jeûne — bien anticiper les situations particulières

4. Les schémas d’insulinothérapie

4.1. Schéma basal-bolus (4 injections par jour)

Le schéma de référence dans le diabète de type 1 et dans le diabète de type 2 insulino-requérant intensifié. Il associe :

• Une insuline basale (glargine, dégludec, détémir) en 1 injection/jour, à heure fixe, qui couvre les besoins de base
• Trois bolus d’insuline rapide (analogue) avant chaque repas pour couvrir les pics glycémiques post-prandiaux

Ce schéma reproduit au mieux la sécrétion physiologique d’insuline. Il permet une insulinothérapie fonctionnelle, dans laquelle le patient adapte ses doses de bolus aux apports glucidiques de chaque repas (1 unité d’insuline pour 10 g de glucides en moyenne, à personnaliser).

4.2. Schéma basal seul (1 injection par jour)

Mode d’introduction recommandé par la HAS dans le diabète de type 2 : 1 injection d’insuline basale en plus des autres traitements antidiabétiques (metformine, iSGLT2, aGLP-1). Dose initiale 0,1 UI/kg/jour, adaptée tous les 3 jours selon la glycémie à jeun. Schéma le plus simple, le mieux toléré et le moins iatrogène pour démarrer.

4.3. Schéma à 2 injections (mélanges fixes)

Une injection d’insuline mélangée matin et soir, avant les deux principaux repas. Schéma simplifié, utile chez la personne âgée, en cas d’aide à l’injection par un tiers (IDE à domicile, conjoint), ou pour limiter le nombre d’injections. Moins flexible que le basal-bolus.

4.4. Schéma intensifié et schéma par pompe

Schéma intensifié recommandé en cas de diabète très déséquilibré (HbA1c > 10 % ou glycémies répétées > 3 g/L). La pompe à insuline en boucle semi-fermée représente aujourd’hui l’outil le plus avancé (voir §8).

5. Effets indésirables de l’insuline

5.1. Hypoglycémie — l’effet indésirable principal

Effet indésirable le plus fréquent et le plus redouté de l’insulinothérapie. Survient lorsque la dose injectée dépasse les besoins (saut de repas, effort imprévu, dose excessive, erreur d’injection en intramusculaire).

Signes adrénergiques (réaction du corps) : sueurs profuses, tremblements, palpitations, faim impérieuse, pâleur. Signes neuroglucopéniques (manque de glucose au cerveau) : asthénie intense, troubles visuels, confusion, troubles de l’humeur, troubles de la coordination, voire convulsions et coma dans les formes graves.

Conduite à tenir face à une hypoglycémie : resucrage immédiat (15 g de glucose : 3 morceaux de sucre, 1 verre de jus de fruits, 1 cuillère de miel). Si troubles de la conscience : glucagon injectable (Glucagen®) ou intranasal (Baqsimi®). Voir l’article dédié : Hypoglycémie.

5.2. Réactions au point d’injection

• Érythème, prurit, douleur locale : généralement transitoires
• Lipodystrophies : zones de peau dure, bosses ou creux liées à la répétition des injections au même endroit. Compromettent la résorption de l’insuline (cause classique d’instabilité glycémique inexpliquée). Prévention par la rotation systématique des sites (voir §7).
• Réactions allergiques rares (locales ou générales)

5.3. Prise de poids

Modeste sous insuline basale moderne (1 à 3 kg en moyenne la première année). Plus marquée sous schémas intensifs. À anticiper par les modifications du mode de vie (alimentation, activité physique). L’association à un iSGLT2 ou un aGLP-1 dans le diabète de type 2 permet souvent de neutraliser cette prise de poids.

5.4. Autres effets

• Œdèmes insuliniques en début de traitement (rétention hydrosodée), généralement transitoires
• Hypokaliémie en cas de doses élevées ou de perfusion IV
• Troubles visuels transitoires en début de traitement (modifications de l’hydratation du cristallin) — disparaissent en quelques semaines

6. Bien pratiquer ses injections

Préparation

• Toujours disposer d’un stylo de rechange — règle d’or
• Lavage des mains à l’eau et au savon. Aucune désinfection cutanée préalable n’est nécessaire (pas d’alcool sur la peau) — une bonne hygiène corporelle suffit
• Vérifier l’apparence de l’insuline : limpide et incolore pour les insulines rapides et les analogues lents, laiteuse uniforme après remise en suspension pour les NPH et les mélanges
• Remettre en suspension les insulines laiteuses : faire rouler le stylo entre les paumes 10 fois, puis le retourner doucement 10 fois (sans secouer). Aspect bien homogène avant injection.
• Aiguille neuve à chaque injection (4-6 mm en règle générale, 8 mm si forte épaisseur cutanée)
• Purger le stylo avant injection : sélectionner 2 unités, tenir le stylo aiguille vers le haut, appuyer pour faire sortir une goutte (élimine les bulles d’air et vérifie le bon fonctionnement)

L’injection elle-même

• Strictement par voie sous-cutanée. L’injection intramusculaire accélère la résorption (jusqu’à 7 fois plus rapide), risque d’hypoglycémie sévère et de douleur
• Pli cutané non systématique : avec aiguilles de 4-6 mm, la piqûre perpendiculaire à 90° suffit chez l’adulte. Un pli est conseillé chez les sujets minces ou les enfants, ou avec des aiguilles plus longues
• Compter jusqu’à 10 avant de retirer l’aiguille pour garantir la délivrance complète de la dose
• Ne pas masser la zone après injection
• Retirer l’aiguille du stylo après chaque utilisation et la jeter dans un container DASRI sécurisé. Replacer le capuchon sur le stylo

7. Zones d’injection et lipodystrophies

Chaque zone d’injection a une vitesse de résorption propre. Adapter le site au type d’insuline est essentiel pour la stabilité glycémique.

Vitesse de résorption selon le site

Règles de rotation et reproductibilité

• « Mêmes zones aux mêmes heures » : pour une bonne reproductibilité du profil d’action de l’insuline (ex. : injection du soir toujours dans la cuisse)
• Espacer chaque injection de 2 travers de doigt au sein de la zone choisie pour limiter les lipodystrophies
• Inspection régulière des sites par le patient et le soignant : palper à la recherche de bosses, creux, zones dures
• Éviter les zones lipodystrophiques jusqu’à régression complète (souvent plusieurs mois) — la résorption y est imprévisible
• Éviter les zones qui vont être sollicitées par un effort physique dans les heures suivantes (sport, marche prolongée)

8. Pompes à insuline et boucle semi-fermée

8.1. Le principe de la pompe à insuline

La pompe à insuline délivre en continu de l’insuline rapide ou ultrarapide via un cathéter sous-cutané, de façon programmée. Elle se rapproche le plus de la sécrétion physiologique d’insuline. Aujourd’hui environ 15 % des patients diabétiques de type 1 en France sont sous pompe.

• Débit basal programmé (et modulable selon les heures de la journée et de la nuit)
• Bolus déclenchés par le patient avant chaque repas
• Cathéter souple changé tous les 2 à 3 jours (à un site différent à chaque fois)
• Pompes traditionnelles avec tubulure (Medtronic, Tandem t:slim) ou pompes patch sans tubulure (Omnipod 5)

8.2. Les systèmes en boucle semi-fermée

Avancée majeure des dernières années : la boucle semi-fermée (« hybrid closed loop ») couple une pompe à un capteur de glucose en continu, le tout piloté par un algorithme qui ajuste automatiquement le débit basal d’insuline en fonction des mesures glycémiques. Le patient n’a plus qu’à annoncer ses repas (bolus repas).

Plusieurs systèmes sont aujourd’hui remboursés par l’Assurance Maladie en France :

• mylife CamAPS FX + pompe Ypsomed YpsoPump + capteur Dexcom G6 ou FreeStyle Libre 3 (remboursé depuis février 2025)
• Tandem Control-IQ + pompe t:slim X2 + Dexcom G6/G7
• Medtronic MiniMed 780G + capteur Guardian
• Omnipod 5 (pompe patch sans tubulure) + Dexcom G6 ou FreeStyle Libre 2 Plus (depuis novembre 2025)
• Diabeloop DBLG1 + pompe + Dexcom G6

Indications principales : diabète de type 1 mal équilibré sous insulinothérapie intensifiée bien conduite. Prescription initiale spécialisée en centre référencé.

8.3. Conseils aux porteurs de pompe

• Vérifier régulièrement les tubulures : pas de coudure, pas de bulles d’air (risque d’hyperglycémie)
• Ne jamais changer le cathéter avant le coucher — toujours pouvoir vérifier le bon fonctionnement avant la nuit
• Toujours avoir des stylos d’insuline de secours en cas de panne de pompe
• Vérifier glycémie et corps cétoniques avant le coucher et en cas d’hyperglycémie inexpliquée
• En cas d’hyperglycémie persistante : injection d’insuline rapide par stylo selon le protocole établi par le diabétologue
• La pompe peut être débranchée 1 à 2 heures pour une douche, un sport, un bain, sans difficulté

9. Conservation et voyage

Avant ouverture

Conservation au réfrigérateur entre +2 et +8 °C. Ne pas congeler : en dessous de 0 °C, l’insuline se dénature et perd son activité de manière irréversible.

Après ouverture

Conservation à température ambiante (< 25-30 °C) pendant 4 à 6 semaines selon les molécules (28 jours pour la plupart, jusqu’à 6 semaines pour certains analogues lents). Ne pas remettre au réfrigérateur après ouverture. Vérifier la date d’ouverture sur le stylo. À la chaleur, l’insuline perd 10 % de son activité en 10 semaines à 37 °C.

Voyage et transport

• Trousses isothermes dédiées (Easybag®, Frio®, Icool®…) pour le transport — sans contact direct avec le pack réfrigérant (risque de congélation)
• En avion : insuline en bagage cabine (les soutes peuvent geler). Penser à un certificat médical en français et anglais
• Doubler la trousse en cas de voyage prolongé (1 stylo dans chaque bagage)
• Décalage horaire : adaptation à discuter avec le diabétologue avant le départ
• Pour les très fortes chaleurs : ne jamais laisser l’insuline dans une voiture au soleil

10. Conseils du pharmacien

À avoir toujours sur soi

• Carte de diabétique mentionnant le traitement
• 3 à 4 morceaux de sucre ou un produit de resucrage rapide
• Glucagon (Glucagen®, Baqsimi®) à domicile pour l’entourage formé
• Stylo de rechange et aiguilles
• Lecteur de glycémie ou capteur en bon état

Adaptation des doses

• Insuline basale : doses fixes, à respecter scrupuleusement
• Insulines rapides aux repas : doses à adapter selon les glycémies, l’apport glucidique du repas et l’activité physique prévue
• L’insulinothérapie fonctionnelle repose sur l’éducation du patient au calcul des glucides — formation initiale spécialisée
• En cas de fièvre, infection, corticothérapie : besoins d’insuline généralement augmentés — protocole à connaître

Quand consulter sans tarder ?

• Hypoglycémies fréquentes ou nocturnes inexpliquées
• Hyperglycémies persistantes > 2,5 g/L avec corps cétoniques positifs (risque d’acidocétose)
• Apparition de bosses ou creux aux sites d’injection
• Plaie aux pieds, infection cutanée, douleur ou rougeur au site d’injection
• Signes d’alerte d’acidocétose : nausées, vomissements, douleurs abdominales, dyspnée, haleine acétonique

Articles complémentaires

• Diabète — vue d’ensemble et marqueurs précoces
• Comment traiter le diabète ? (stratégie HAS 2024)
• Les antidiabétiques (médicaments oraux et injectables)
• Les examens biologiques du diabète
• Glucomètre, bonnes pratiques d’auto-surveillance
• Hypoglycémie
• Conseils en cas de diabète

Sources et références

• HAS — Stratégie thérapeutique du diabète de type 2 (mai 2024)
• Fédération Française des Diabétiques
• Agence Européenne du Médicament — Awiqli (insuline icodec)
• Société Francophone du Diabète

Cet article est destiné à l’information du grand public et des professionnels de santé. Les noms commerciaux cités le sont à titre indicatif (liste non exhaustive et susceptible d’évoluer). Toute prescription, modification de dose ou interruption d’insuline doit être discutée avec votre médecin traitant ou votre diabétologue. L’automédication et l’interruption brutale d’une insulinothérapie sont à proscrire (risque d’acidocétose).