Les examens biologiques du diabète

Le suivi biologique est au cœur de la prise en charge du diabète. Chez la personne diabétique, les examens de laboratoire permettent d’évaluer l’équilibre glycémique, d’ajuster le traitement et de dépister précocement les complications. Mais la biologie joue aussi un rôle de premier plan avant le diabète : elle permet d’identifier les sujets à risque, les états prédiabétiques et l’insulinorésistance — bien avant que la glycémie à jeun ne devienne pathologique. Cet article fait le point, à la lumière des recommandations HAS 2024 et des données Santé publique France 2024-2025, sur les examens biologiques du diabète : ceux qui dépistent, ceux qui surveillent, et ceux qui détectent les complications.

1. La mesure de la glycémie

Glycémie veineuse au laboratoire

La glycémie veineuse à jeun est le test de référence pour le diagnostic et le dépistage du diabète. Elle se réalise après au moins 8 heures de jeûne (12h de préférence). Il est possible de boire de l’eau ou un café sans sucre avant le prélèvement. Les seuils diagnostiques sont :

Glycémie capillaire (autosurveillance)

L’autosurveillance glycémique au lecteur capillaire (glucomètre) reste un outil clé pour le patient sous insuline ou sous sulfamide. Elle permet d’ajuster les doses, de détecter les hypoglycémies et de comprendre l’impact des repas et de l’activité physique sur la glycémie.

Pour les bonnes pratiques d’autosurveillance, voir l’article Glucomètre, bonnes pratiques d’auto-surveillance.

2. L’hémoglobine glyquée (HbA1c)

L’hémoglobine fixe une partie du glucose sanguin pour former de l’hémoglobine glyquée (HbA1c). Cette glycation est un processus non enzymatique irréversible qui se produit tout au long de la vie du globule rouge (environ 120 jours). L’HbA1c reflète donc la glycémie moyenne sur les 2 à 3 derniers mois, contrairement à la glycémie ponctuelle.

Valeurs de référence

Objectifs thérapeutiques (HAS 2024)

Les recommandations HAS de mai 2024 ont confirmé une approche personnalisée de la cible d’HbA1c, en fonction de l’âge, de l’ancienneté du diabète, des comorbidités et du risque hypoglycémique :

• Cible générale : HbA1c ≤ 7 % chez la majorité des patients
• Cible plus stricte (≤ 6,5 %) : diabète récent, sans comorbidité, espérance de vie longue, sans risque hypoglycémique
• Cible assouplie (≤ 8 %) : sujet âgé fragile, espérance de vie limitée, comorbidités sévères, antécédents d’hypoglycémies graves
• Cible chez l’enfant : généralement < 7,5 %

Le suivi par HbA1c doit être réalisé tous les 3 mois en cas de déséquilibre ou de changement thérapeutique récent, et tous les 6 mois lorsque le diabète est stabilisé. Une augmentation persistante de l’HbA1c malgré les mesures hygiéno-diététiques et la metformine fait discuter une intensification thérapeutique.

Correspondance HbA1c / glycémie moyenne

3. L’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)

L’HGPO (autrefois appelée HPO) consiste à mesurer la glycémie à jeun, puis à administrer 75 g de glucose dilués dans 250 ml d’eau, et à mesurer la glycémie 2 heures plus tard. Cet examen est utile dans plusieurs situations :

• Glycémie à jeun comprise entre 1,10 et 1,25 g/L (zone du prédiabète) avec doute diagnostique ;
• Dépistage du diabète gestationnel (entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée) ;
• Bilan métabolique chez le sujet à fort risque (antécédents familiaux, syndrome des ovaires polykystiques, antécédent de diabète gestationnel).

4. Dépistage du prédiabète et de l’insulinorésistance

C’est l’angle le plus important — et le plus mésestimé — du suivi biologique pré-diabète. Le diabète de type 2 ne survient pas brutalement : il est précédé de 5 à 10 ans d’une phase silencieuse pendant laquelle le pancréas hypersécrète de l’insuline pour compenser la résistance des tissus. Pendant toutes ces années, la glycémie à jeun reste « normale »… alors que le terrain métabolique se dégrade.

4.1. Qui dépister ?

Selon les recommandations HAS, un dépistage du diabète de type 2 par glycémie à jeun est recommandé tous les 3 ans à partir de 45 ans, et plus tôt en présence de facteurs de risque :

• Surpoids (IMC ≥ 25), obésité abdominale (tour de taille > 102 cm chez l’homme, > 88 cm chez la femme)
• Sédentarité, antécédents familiaux de diabète au 1^er degré
• Antécédent de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale
• Hypertension artérielle, dyslipidémie, syndrome des ovaires polykystiques
• Origine non européenne, antécédent cardiovasculaire
• Syndrome métabolique avéré (au moins 3 critères sur 5)

4.2. Les marqueurs précoces de l’insulinorésistance

Au-delà de la glycémie à jeun et de l’HbA1c, plusieurs marqueurs permettent de détecter l’insulinorésistance plusieurs années avant que la glycémie ne se dérègle. Ce sont les outils clés d’une vraie médecine préventive du diabète.

L’insulinémie à jeun

La glycémie mesure le sucre dans le sang ; l’insulinémie à jeun mesure l’effort que produit le pancréas pour la maintenir normale. Sur un terrain d’insulinorésistance, le pancréas peut sécréter deux à cinq fois plus d’insuline que la normale pour maintenir une glycémie « normale ».

• Optimal : < 7 mUI/L
• Zone d’alerte : 7 à 10 mUI/L sur un terrain symptomatique
• Hyperinsulinisme franc : > 10 mUI/L

Le HOMA-IR

Validé depuis 1985, le HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) est aujourd’hui le moyen le plus utilisé et le mieux validé pour évaluer la résistance à l’insuline en pratique courante. Il se calcule à partir de la glycémie et de l’insulinémie à jeun :

Le peptide C

Sécrété en quantité égale à l’insuline lors du clivage de la pro-insuline, le peptide C reflète fidèlement la sécrétion pancréatique réelle, sans les biais de dosage de l’insuline (utile chez les patients sous insulinothérapie exogène). Il a un triple intérêt :

• Confirmer un hyperinsulinisme compensatoire si peptide C élevé sur glycémie normale ;
• Détecter un épuisement précoce des cellules bêta si le peptide C baisse alors que la glycémie monte ;
• Diagnostic différentiel entre diabète de type 1 (peptide C effondré) et diabète de type 2 (peptide C normal ou élevé).

Le ratio triglycérides / HDL

Un marqueur métabolique simple, calculable à partir d’un bilan lipidique standard remboursé. L’insuline élevée stimule la synthèse hépatique de triglycérides et abaisse le HDL : le ratio TG/HDL est donc un excellent reflet indirect de l’insulinorésistance.

• TG/HDL < 2 (g/L) : profil métabolique favorable
• TG/HDL entre 2 et 3 : zone à surveiller
• TG/HDL > 3 : forte présomption d’insulinorésistance

Ferritine et CRP ultrasensible

Une ferritine élevée (au-delà de 150-200 µg/L chez la femme, 200-300 µg/L chez l’homme) en dehors de tout contexte infectieux est un marqueur précoce d’insulinorésistance et de stress hépatique. Elle précède souvent la montée des transaminases et de la glycémie. La CRP ultrasensible (CRP us > 1 mg/L sans infection) reflète l’inflammation de bas grade qui entretient la résistance à l’insuline.

5. La recherche des corps cétoniques

Les corps cétoniques (acétoacétate, β-hydroxybutyrate, acétone) sont produits par le foie quand l’organisme ne peut plus utiliser le glucose comme carburant — typiquement, dans le diabète de type 1 décompensé. Leur accumulation peut conduire à une acidocétose diabétique, urgence médicale absolue.

Quand rechercher les corps cétoniques ?

• Glycémie capillaire > 2,5 g/L chez le patient diabétique de type 1
• Symptômes évocateurs : nausées, vomissements, douleurs abdominales, dyspnée, haleine acétonique, fatigue intense
• Patient sous pompe à insuline en cas de panne ou hyperglycémie inexpliquée
• Femme enceinte diabétique : recherche journalière
• Maladie intercurrente, fièvre, infection chez tout diabétique insulino-traité
• Patient sous gliflozines (iSGLT2) : risque rare mais réel d’acidocétose à glycémie normale, surveillance accrue en cas de stress

Comment les rechercher ?

• Dans les urines : bandelettes urinaires (Kétodiastix®, Kétodiabur®) — résultats en quelques secondes, mais avec un retard d’environ 2 à 4 heures par rapport à la cétonémie sanguine
• Dans le sang capillaire : lecteurs spécifiques type FreeStyle Optium Neo® (avec bandelettes cétonémie) — plus précoce et plus précis que les urines, particulièrement utile pour le diabète de type 1

6. L’étude de la fonction rénale

Le rein est l’une des cibles principales du diabète. La néphropathie diabétique est aujourd’hui la première cause d’insuffisance rénale terminale en France. Son dépistage repose sur deux piliers complémentaires : l’estimation de la fonction de filtration et la recherche d’une fuite urinaire d’albumine.

6.1. Le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)

La créatininémie seule ne suffit pas : elle peut rester normale alors que la fonction rénale est déjà diminuée de moitié. La HAS recommande aujourd’hui l’estimation systématique du débit de filtration glomérulaire selon la formule CKD-EPI 2021, calculé automatiquement par les laboratoires à partir de la créatininémie, de l’âge et du sexe (la version 2021 a retiré la correction « race », jugée non scientifique).

6.2. Le rapport albumine/créatinine urinaire (RAC)

L’ancienne « microalbuminurie sur urines de 24 heures » a laissé place au rapport albumine/créatinine (RAC) sur un échantillon urinaire, plus simple et tout aussi fiable. Il se réalise sur un échantillon des premières urines du matin, sans nécessité de jeûne ni d’arrêt des traitements. La présence anormale d’albumine dans les urines est le premier signe de l’atteinte rénale diabétique.

6.3. Calendrier du dépistage rénal

• Diabète de type 1 : à partir de la 5^e année après le diagnostic, puis une fois par an
• Diabète de type 2 : dès le diagnostic (le diabète peut évoluer depuis plusieurs années avant d’être détecté), puis une fois par an

Une étude française de 2024 a montré que le RAC reste sous-prescrit en pratique courante (en moyenne 0,34 dosage par patient et par an, contre 1,55 pour l’HbA1c). Or sa détection précoce permet d’instaurer une protection rénale (IEC/ARA2, gliflozines) qui ralentit considérablement la progression vers l’insuffisance rénale terminale.

7. Les autres examens biologiques de suivi

Le suivi annuel du patient diabétique comprend également :

Bilan lipidique à jeun

Cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides. Le diabète multiplie par 2 à 4 le risque cardiovasculaire et impose des cibles de LDL plus strictes que la population générale :

• Diabète sans complication, < 10 ans d’évolution, sans autre facteur de risque majeur : LDL < 1 g/L
• Diabète depuis ≥ 10 ans ou avec autre facteur de risque majeur : LDL < 0,7 g/L
• Diabète avec complication (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, MCV) ou ≥ 3 facteurs de risque majeurs ou DT1 ancien (> 20 ans) : LDL < 0,55 g/L

Bilan hépatique

ASAT, ALAT, GGT, phosphatases alcalines. La stéatose hépatique métabolique (NAFLD/NASH, désormais désignée MASLD/MASH) est extrêmement fréquente dans le diabète de type 2 : jusqu’à 70 % des diabétiques en sont atteints. L’élévation des transaminases ou de la GGT doit faire envisager une exploration complémentaire (échographie hépatique, score FIB-4, élastographie hépatique de type FibroScan®).

Ionogramme et bilan hydro-électrolytique

Natrémie, kaliémie, calcémie. Particulièrement utile chez le patient sous IEC/ARA2 (risque d’hyperkaliémie), sous diurétiques, ou en cas de déshydratation. Les inhibiteurs de SGLT2 nécessitent également une surveillance.

TSH et bilan thyroïdien

Dans le diabète de type 1, un dosage annuel de la TSH est recommandé en raison de l’association fréquente avec une thyroïdite auto-immune (Hashimoto, Basedow). Chez le diabétique de type 2, le dosage est indiqué en cas de signes cliniques évocateurs ou de fatigue persistante inexpliquée.

NFS, vitamine B12 et autres marqueurs ciblés

• NFS : pour interpréter correctement l’HbA1c et dépister une anémie (fréquente en cas de néphropathie évoluée)
• Vitamine B12 : à doser au moins une fois par an chez le patient sous metformine au long cours, qui peut induire une malabsorption de la B12
• Uricémie : associée à l’insulinorésistance et au risque cardiovasculaire
• 25-OH-vitamine D : la carence est fréquente et peut aggraver l’insulinorésistance

8. Les capteurs de glucose en continu

Les capteurs de mesure continue du glucose interstitiel ont profondément transformé le suivi du diabète. Ils mesurent en permanence le glucose dans le liquide interstitiel sous-cutané et fournissent au patient un profil glycémique complet sur 24 heures. Le remboursement par l’Assurance Maladie représente plus de 500 millions d’euros en 2024.

Indications et remboursement

Sont actuellement remboursés (FreeStyle Libre 2 Plus, FreeStyle Libre Select, Dexcom ONE, Dexcom G6/G7) :

• Patient diabétique de type 1 (à partir de 2 ans pour le FreeStyle Libre 2 Plus)
• Patient diabétique de type 2 sous insulinothérapie intensifiée (≥ 3 injections par jour ou pompe)
• Patient diabétique de type 2 sous insulinothérapie non intensifiée (< 3 injections par jour) avec déséquilibre glycémique (HbA1c ≥ 8 %)

Indicateurs fournis par le capteur

• Glucose moyen sur la période de port (à corréler à l’HbA1c)
• Temps dans la cible (TIR) : pourcentage du temps passé entre 0,70 et 1,80 g/L — objectif ≥ 70 % chez la majorité des patients
• Temps en hypoglycémie (TBR) : objectif < 4 % du temps en dessous de 0,70 g/L, < 1 % en dessous de 0,54 g/L
• Temps en hyperglycémie (TAR) : objectif < 25 % du temps au-dessus de 1,80 g/L
• Variabilité glycémique (coefficient de variation) : objectif < 36 %

9. Calendrier récapitulatif du suivi biologique

10. Conclusion

La biologie est l’outil indispensable de toute prise en charge du diabète, depuis la phase préclinique jusqu’à la prévention des complications. Trois messages clés guident son utilisation :

1. Avant le diabète : ne pas se contenter de la glycémie à jeun. Le HOMA-IR, le ratio TG/HDL et l’insulinémie à jeun permettent d’identifier l’insulinorésistance silencieuse, qui précède le diabète de plusieurs années.
2. Pendant le diabète : le suivi de l’HbA1c reste central, mais les capteurs de glucose en continu apportent une dimension nouvelle (temps dans la cible, variabilité). L’objectif d’HbA1c est désormais individualisé selon le profil du patient.
3. Pour anticiper les complications : le DFGe et le rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) sont les marqueurs sentinelles de la néphropathie diabétique, encore trop sous-utilisés en France.

Au pharmacien d’officine comme au médecin traitant, ces outils offrent un cadre structuré pour accompagner durablement le patient diabétique — et, en amont, pour repérer les terrains à risque avant que la maladie ne s’installe.

Articles complémentaires

• Diabète — vue d’ensemble et marqueurs précoces
• Glucomètre, bonnes pratiques d’auto-surveillance
• Hypoglycémie
• Les antidiabétiques
• Les insulines, insulinothérapie
• Les complications du diabète
• Bilan biologique nutritionnel

Cet article est destiné à l’information du grand public et des professionnels de santé. Les valeurs et seuils mentionnés sont issus des recommandations actuelles (HAS 2024, KDIGO 2022, Société Francophone du Diabète, Santé publique France 2024-2025) et ne sauraient se substituer à un avis médical individualisé. Toute prescription, interprétation biologique ou modification thérapeutique doit être discutée avec votre médecin traitant ou votre diabétologue.