Le traitement de fond des migraines a pour but d’espacer les crises. Le traitement de fond de la migraine est indiqué si le patient consomme depuis plus de 3 mois, plus de 2 traitements de crise par semaine.

Chez les patients sous traitement de fond, on recense en moyenne environ 30% de patients « répondeurs » dont la fréquence mensuelle des crises diminue au moins de moitié durant les premiers mois de traitement.

Aucune molécule n’a démontré de supériorité d’efficacité par rapport aux autres.

Le choix du traitement  repose sur les effets indésirables, les interactions et les éventuelles pathologies associées du patient. L’efficacité d’un traitement préventif est mesurable entre 1 et 3 mois après le début du traitement.

Pour évaluer l’efficacité préventive des médicaments de manière objective, il est conseillé aux patients de noter sur un agenda de la migraine, les jours de survenue de crise de migraine avec ses conséquences.

Quand l’effet préventif d’un médicament n’est pas suffisant, on peut changer de molécule.

Il n’y a pas de preuve qu’une association soit plus efficace, elle risque au contraire, d’augmenter le risque d’effets indésirables.

Compte tenu de l’évolution fluctuante des crises de migraine et de l’amélioration habituelle au fil du temps, il est possible d’arrêter progressivement, en accord avec le médecin, le traitement préventif (après un an par exemple).

Propranolol ou Métoprolol (Lopressor®)

Avec le propranolol, on recense environ 60% de patients « répondeurs ».

Effets indésirables : bradycardie, dyspnée par bronchoconstriction, vasoconstriction, asthénie, cauchemars, impuissance, insuffisance cardiaque.

Contre indications: Asthme, BCPO, insuffisance cardiaque non contrôlée, choc cardiogénique, bloc auriculo-ventriculaire, syndrome de Prinzmetal, bradycardie (Précautions d’emploi: Attention au risque d’interactions avec les dérivés de l’ergot de seigle (dihydroergotamine) qui entraîne un risque de spasme artériel et d’ischémie des extrémités.

Le propranolol est sensible à l’effet inducteur enzymatique du tabac, chez les patients tabagiques, une adaptation de posologie est parfois nécessaire.

Autres bêtabloquants:

Timolol, Aténolol, Nadolol

Antagonistes sérotoninergiques

Pizotifène: Sanmigran^®, Oxétorone (Nocertone®) La spécificité des antagonistes sérotoninergiques indiqués dans le traitement de fond de la migraine est faible : ils agissent sur la transmission histaminergique (risque de prise de poids avec le pizotifène ; risque de somnolence). Ils ont de plus des propriétés anticholinergiques (d’où un risque de troubles visuels et de troubles mictionnels, notamment chez les patients âgés).

Indoramine

Indoramine (Vidora®) : antagoniste alpha1 (vasodilatateur), antihistaminique, antisérotoninergique et antidopaminergique faible, antagoniste de la prostaglandine F2 alpha sur la paroi vasculaire, stabilisatrice de membrane.

Flunarizine

La Flunarizine (Sibélium®) est un inhibiteur calcique à action ciblée sur les carotides internes. Sa demie vie étant très longue, il faut attendre plusieurs semaines avant d’évaluer l’efficacité du traitement. Le traitement ne doit pas être poursuivi plus de 6 mois afin de limiter le risque d’apparition d’effets indésirables proches de ceux des neuroleptiques.

Antiépileptiques

Parmi les antiépileptiques, le Topiramate (Epitomax®) permet de diminuer la fréquence des crises de l’ordre de 50%, mais son utilisation est limitée et doit être réservée en cas de migraines pharmaco résistantes en raison de ses nombreux effets indésirables (paresthésies, perte de poids, troubles du langage et de la vision). Attention, le topiramate peut diminuer l’efficacité de la pilule contraceptive. Il sera donc préférable d’utiliser un autre moyen de contraception sous topiramate.

Autres antiépileptiques utilisables dans cette indication: Valproate de sodium, Gabapentine

Antidépresseurs tricycliques

Parmi les antidépresseurs tricycliques, l’Amitriptyline (Laroxyl®, Elavil®) a une AMM dans cette indication. Risque de sécheresse de la bouche, de somnolence, de prise de poids. Nombreuses interactions médicamenteuses.

L’idéal est d’éviter tout traitement de fond pendant la grossesse.

Toutefois, en cas de nécessité de traitement de fond, le propranolol est la molécule qui offre le plus de recul. Cependant son utilisation jusqu’à la naissance, justifie une surveillance particulière du nouveau-né (risque de bradycardies, hypotensions artérielles, hypoglycémies, apnées et dépression respiratoire)

L’amitryptyline est également possible en début de grossesse en cas d’impossibilité d’utiliser le propranolol. En cas d’utilisation en fin de grossesse, une surveillance particulière du nouveau-né doit être effectuée par la maternité (effets sédatifs, effets atropiniques, syndrome de sevrage…)

La migraine est dite cataméniale quand elle survient exclusivement lors des règles et que le cycle est régulier.

Dans ce cas, une prescription d’oestradiol en per cutané (Oestrogel®) pendant 8 jours est à débuter la veille des règles.

Les traitements de la crise de migraine (triptans et dérivés de l’ergot de seigle) agissent en bloquant les récepteurs sérotoninergiques et adrénergiques, inhibant ainsi le processus de naissance du signal douloureux.

La haute autorité de santé (HAS) recommande de prescrire sur la même ordonnance un AINS (première intention) et un triptan comme traitement de recours si le soulagement n’est pas total au bout de 2 heures après la prise du traitement de première intention

Paracétamol

Adulte: 500mg à 1g toutes les 6 heures, sans dépasser 4g/jour. Enfant 60mg/kg et par jour en 4 ou 6 prises. Dans le cadre des douleurs migraineuses, son niveau de preuve d’efficacité est faible.

Aspirine

L’aspirine a une action inconstante portant uniquement sur les céphalées Posologie Adulte: 500mg à 1g, 1 à 3/jour sans dépasser 3g/jour. Enfant 60mg/kg et par jour, en 4 ou 6 prises Aspirine du Rhône, Aspirine Vit C UPSA, Aspro 500…

AINS

Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) sont efficaces. Il n’y a pas d’inefficacité croisée : en cas d’échec thérapeutique, il faut essayer un autre AINS jusqu’à trouver le médicament et la posologie adaptés. Cette prescription est logique car la migraine s’accompagne d’une inflammation des artères méningées et de l’extravasation de protéines plasmatiques algogènes. Si l’AINS a été efficace au moins2 fois sur 3, il est poursuivi en première intention, sinon un triptan est prescrit en première intention

Ibuprofène

L’ibuprofène bénéficie d’une indication spécifique dans la crise de migraine Advil®, Advilcaps®, ADVILEFF®, Gelufène®, Spedifen® Nurofenflash®, Nurofen®, Nureflex® Posologie Adulte: 200mg à 400mg, 1 à 3/jour sans dépasser 1,2g/jour. Enfant 3Omg par kg et par jour, en 4 prises. L’association ibuprofène à l’arginine (Spedifen®, Spifen®) permet de réduire le délai d’action en augmentant l’absorption par les muqueuses digestives.

Kétoprofène

Adulte: 25mg, 1 à 3/jour sans dépasser 75mg/jour. le kétoprofène est disponible sous une spécialité dédiée au traitement de la crise de migraine (Profémigr 150 mg).

Autres AINS

prescrits dans cette indication: naproxène, diclofénac

Antalgiques de pallier II

Le recours aux opiacés (Codoliprane®, Prontalgine®, Migralgine®), comme au tramadol, doit être évité en raison du risque d’abus médicamenteux et de leur tendance à augmenter les nausées chez les migraineux. La caféine est parfois associée aux antalgiques.

Attention à doses élevées et continues: risque de dépendance avec syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement.

Médicaments de la douleur

L’ergotamine a une action alpha-agoniste, donc vasoconstrictrice.

Elle agit aussi en stimulant les récepteurs 5-HT1D, inhibant la libération de neuropeptides inflammatoires et algogènes.

Les propriétés pharmacologiques de la dihydroergotamine sont qualitativement les mêmes que celles de l’ergotamine, mais elles sont moins puissantes.

En provoquant une vasoconstriction sur les artères cérébrales, ces médicaments sont plus actifs que les antalgiques classiques à condition de les prendre en début de crise. Leur utilisation prolongée doit être évitée (risque d’ergotisme et risque d’interactions médicamenteuses).

Effets indésirables

Les effets indésirables sont réduits si les administrations restent intermittentes. La voie orale peut induire des nausées et des vomissements (aggravant ceux de la migraine) si le médicament est pris à jeun. L’activité vasoconstrictrice des alcaloïdes de l’ergot peut être à l’origine de paresthésies des extrémités, de douleurs angineuses et d’un possible syndrome de Raynaud. Ces médicaments peuvent aussi induire œdèmes, myalgies et arthralgies, rashs cutanés, urticaire. Utilisés sur une période prolongée, ils exposent à de rares cas de fibrose cardiothoracique (plèvre, espace péritonéal).

Précautions d’emploi

Un délai de 24 heures doit être respecté entre l’arrêt de l’administration d’un dérivé de l’ergot et l’administration d’un triptan. Inversement, un délai de 6 heures (sumatriptan, zolmitriptan) à 24 heures (naratriptan) est ménagé entre l’administration d’un triptan et celle d’un dérivé de l’ergot.

Almotriptan: Almogran®, Elétriptan: Relpax®, Naratriptan: Naramig®, Sumatriptan: Imigrane®, Zomitriptan: Zomig®, Zomigoro®, Tigreat®, Rizatriptan: Maxalt®, Frovatriptan: Isimig®

Les triptans constituent le traitement de référence de la crise migraineuse.

Mécanisme d’action

Les triptans agissent sur les récepteurs 5-HT1B dont l’activation entraine la constriction des vaisseaux sanguins intracrâniens dilatés au cours de la crise de migraine. Ils exercent une action vasoconstrictrice au niveau des vaisseaux sanguins crâniens irrigant les méninges et de la carotide.

Indications

Les triptans sont actifs sur l’ensemble des symptômes de la migraine (céphalée, nausées et vomissements, photophobie, phonophobie), à l’exception de l’aura précédant la phase céphalalgique, sur 2 crises sur 3 en moyenne, et à n’importe quel moment de la crise car la migraine serait due à une vasodilatation des vaisseaux crâniens entrainant des œdèmes locaux.

Posologie

Ils doivent idéalement être administrés dès l’apparition de la céphalée migraineuse. Usuellement, ils sont administrés 2 heures après la prise d’un traitement non spécifique, en cas de soulagement insuffisant. Il ne faut toutefois pas les prendre ni en prévention, ni lors de l’aura car ils risquent alors de potentialiser la vasoconstriction et d’être inefficaces.

Les comprimés sont réservés à l’adulte: En début de phase algique de la migraine; avaler 1 comprimé à jeun de préférence (minimum à une heure de la prise d’aliments), puis 1 second si besoin au moins 2 heures plus tard (à condition que le premier comprimé ai eu une faible efficacité; en cas d’inefficacité totale, il est inutile d’en reprendre). Les triptans agissent en 30mn. La solution pour pulvérisation nasale (Imigrane®) peut être utilisée chez l’enfant à partir de 12 ans. Les formes injectables sont réservées en 2ème intention pour le traitement de la crise de migraine sévère.

Précautions d’emploi:

Prendre le triptan le plus précocement possible dès que l’on est sur de la crise de migraine. Si vous avez déjà pris un antalgique classique et que la douleur n’a pas cessé, attendre 2 heures avant de prendre un triptan. Éviter de conduire après la prise d’un triptan. Suspendre l’allaitement pendant 24 heures après la prise.

Un patient non répondeur à un triptan peut ensuite être répondeur. Il faut tester le triptan sur au moins 3 crises successives dans les conditions optimales afin de conclure à l’efficacité du traitement. Si un triptan a été inefficace sur 3 crises successives, en essayer un autre.

Un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un autre triptan

Effets indésirables :

« Effet triptan ou syndrome des triptans » (oppression thoracique, sensation de serrement au niveau de la gorge, bouffée de chaleur) lié à l’action vasoconstrictrice de la carotide.

Contre indication des triptans:

Risques cardiovasculaires non maîtrisés

Association contre-indiquée:

Dérivés ergotés (tous les triptans), IMAO, linézolide (triptans métabolisés par la monoamine oxydase: almotriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan. En cas d’association propranolol-Maxalt: prendre le Maxalt 5mg. Respecter une délai minimal de 2 heures entre la prise de ces 2 molécules. Elétriptan et Inhibiteurs puissants du cytochrome P3A4 (kétoconazole, itraconazole, érythromycine, clarithromycine, josacine) et antiprotéases.

Le paracétamol est l’antalgique de premier choix pendant la grossesse quelque soit son terme.

Attention toutefois aux surdoses de paracétamol qui exposent le bébé à une hépatotoxicité et une néphrotoxicité.

Pour les douleurs modérées à sévères, la codéine est l’antalgique opioïde de palier II de premier choix pendant la grossesse en cas d’efficacité insuffisante du paracétamol

Le sumatriptan: Imigrane® peut être prescrit pendant la crise de migraine chez la femme enceinte, mais il est à éviter sauf de rares exceptions.

La consommation d’antimigraineux plus de 10 à 15 jours par mois doit faire évoquer une céphalée chronique quotidienne par abus de médicament (2 à 5% des migraineux).

Tous les antalgiques AINS et antimigraineux spécifiques peuvent être impliqués dans ce type de céphalée. Il semble toutefois que le risque soit plus important lorsque les médicaments contiennent des principes actifs psychoactifs comme les opioïdes (sédatifs) ou la caféine (stimulante).

Principale complication de la migraine, les céphalées chroniques quotidiennes se manifestent par des maux de tête plus de 15 jours par mois depuis plus de 3 mois et durant plus de 4 heures par jour sans traitement.

La surconsommation de médicaments est responsable dans 1/3 des cas, l’abus de caféine (si consommation dépasse une tasse par jour), le surpoids sont aussi des facteurs de risque contrôlables.

Sevrage des antimigraineux

L’arrêt brutal des analgésiques provoque une aggravation des céphalées accompagnées d’autres symptômes de sevrage (nausées, vomissements, transpiration, insomnie) chez 2/3 des utilisateurs chroniques. Il est donc recommandé de se faire encadrer par son médecin pour le sevrage

Traitement de la crise

Ditans

Les ditans sont des agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5HT1F, présents principalement dans le système trigéminal. Ils permettent la réduction de la douleur et des symptômes associés comme les nausées, la sensibilité à la lumière et au bruit.

Antagonistes des récepteurs CGRP = Gépans (calcitonin-gene-related-peptid)

Des études cliniques suggèrent que l’on pourrait, sans effet vasoconstricteur, empêcher l’extravasation méningée conduisant à la réaction inflammatoire méningée responsable de la crise migraineuse. Ainsi, des antagonistes des récepteurs CGRP tels que l’olcégépétant se sont montrés actifs en cas de migraine au cours d’essais chez l’homme.

Toutefois cette molécule n’est efficace que par voie parentérale. Le telcagépant semble être une molécule prometteuse avec des effets indésirables inférieurs à ceux du zolmitriptan. Cette molécule aurait en plus de l’antagonisme des récepteurs CGRP, une activité au niveau du nerfs trijumeau et sur le système nerveux central. Des essais complémentaires sont en cours d’évaluation.

Traitement de fond

Des anticorps monoclonaux ciblant les récepteurs du CGRP sont en cours d’évaluation

Des dispositifs de neuromodulation sont aussi en cours de développement