Médicaments de la migraine
La migraine touche environ 15 % des adultes en France, soit près de 11 millions de personnes, avec une nette prédominance féminine (2 à 3 femmes pour 1 homme). Première cause de handicap chronique chez les moins de 50 ans selon l’OMS, elle reste pourtant largement sous-diagnostiquée et sous-traitée. Depuis la mise à jour des recommandations de la Société Française d’Études des Migraines et Céphalées (SFEMC) en 2021, complétées en 2023 et 2025, le paysage thérapeutique a profondément évolué : retrait de la flunarizine, restrictions majeures sur le topiramate, arrivée des gépants oraux et des anticorps anti-CGRP. Cet article fait le point complet sur les traitements actuels de la crise et de fond, leurs places respectives, leurs précautions d’emploi et le rôle clé du pharmacien dans l’optimisation de la prise en charge.
📑 Sommaire de l’article
- 1. Comprendre la migraine et son traitement
- 2. Traitement de la crise : antalgiques et AINS
- 3. Les triptans : traitement spécifique de référence
- 4. Gépants et ditans : les nouvelles options de crise
- 5. Traitements de fond : les molécules de référence
- 6. Anticorps anti-CGRP et atogépant : la révolution préventive
- 7. Migraine et grossesse
- 8. Céphalées par abus médicamenteux
- 9. Quand consulter un médecin ?
1. Comprendre la migraine et son traitement
La migraine est une maladie neurologique chronique caractérisée par des crises récurrentes de céphalées pulsatiles, le plus souvent unilatérales, accompagnées de nausées, de photophobie et de phonophobie. Sa physiopathologie implique une activation du système trigémino-vasculaire et la libération de neuropeptides inflammatoires, au premier rang desquels le CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide), dont la découverte du rôle central a révolutionné l’arsenal thérapeutique depuis 2018.
Deux logiques complémentaires
La prise en charge médicamenteuse repose sur deux stratégies indissociables :
- Le traitement de crise, à prendre dès les premiers symptômes, vise à soulager rapidement la douleur et les symptômes associés.
- Le traitement de fond (préventif), pris quotidiennement, a pour objectif de réduire la fréquence, l’intensité et la durée des crises.
ℹ️ Quand instaurer un traitement de fond ?
Selon la SFEMC (recommandations 2021, actualisées en 2025), un traitement préventif est indiqué lorsque le patient présente :
- au moins 8 jours de migraine par mois depuis plus de 3 mois,
- ou une migraine chronique (≥ 15 jours de céphalées par mois depuis ≥ 3 mois),
- ou un score HIT-6 ≥ 60 traduisant un retentissement sévère sur la qualité de vie,
- ou des crises invalidantes malgré un traitement de crise optimisé.
L’agenda migraineux : un outil indispensable
L’agenda migraineux reste l’outil de référence pour évaluer objectivement la fréquence des crises, identifier les facteurs déclenchants et juger de l’efficacité d’un traitement. Il est désormais disponible sous forme d’applications smartphone validées (Migraine Buddy, smartHEAD, etc.) qui facilitent grandement le suivi. Le score HIT-6 (Headache Impact Test) en 6 questions et l’échelle HAD (anxiété/dépression) complètent l’évaluation.
🔑 Critère d’efficacité d’un traitement de fond
Un traitement de fond est jugé efficace s’il réduit d’au moins 50 % la fréquence des crises après 3 mois à dose optimale. En l’absence de réponse satisfaisante, il faut changer de molécule. Aucune association de traitements de fond n’a démontré de supériorité par rapport à la monothérapie et expose à plus d’effets indésirables. Après 6 à 12 mois de stabilisation, un sevrage progressif peut être tenté.
2. Traitement de la crise : antalgiques et AINS
La SFEMC recommande désormais une stratégie pragmatique adaptée à l’intensité de la crise. Pour une crise légère à modérée, l’AINS est privilégié en première intention. Pour une crise d’emblée modérée à sévère, le triptan est désormais recommandé d’emblée, sans passer par un AINS. La prise doit être la plus précoce possible (dans l’heure suivant le début de la céphalée).
AINS : le socle du traitement de crise
Les AINS sont efficaces car ils ciblent l’inflammation des artères méningées et l’extravasation de protéines plasmatiques algogènes responsables de la douleur migraineuse. Il n’existe pas d’inefficacité croisée entre les AINS : en cas d’échec, il faut tester une autre molécule avant de conclure à l’inefficacité de la classe.
| Molécule | Spécialités | Posologie adulte |
|---|---|---|
| Ibuprofène (AMM migraine) | Advil®, Nurofen®, Spedifen®, Spifen® | 400 mg, à renouveler si besoin (max 1,2 g/j) |
| Kétoprofène (AMM migraine) | Profémigr® 150 mg LP, Bi-Profénid® | 150 mg LP en prise unique |
| Naproxène | Apranax®, Naprosyne® | 550 à 825 mg en prise unique |
| Diclofénac | Voltarène® | 50 à 100 mg en prise unique |
| Aspirine ± métoclopramide | Migpriv® (900 mg + 10 mg) | 1 sachet, à renouveler si besoin (max 3/j) |
🔑 Astuces pratiques au comptoir
- Privilégier les formes effervescentes ou l’ibuprofène-arginine (Spedifen®, Spifen®) : action plus rapide grâce à une absorption digestive accélérée.
- L’association aspirine + métoclopramide (Migpriv®) est désormais fortement recommandée par la SFEMC : double action antalgique et antiémétique.
- Conseiller au patient d’avoir toujours son traitement sur soi et de le prendre dans l’heure suivant le début de la crise.
Contre-indications des AINS et de l’aspirine
Avant toute délivrance d’un AINS ou d’aspirine au comptoir pour une crise de migraine, il est essentiel de vérifier l’absence de contre-indication. Cette vigilance est d’autant plus importante que l’automédication est très fréquente dans la migraine.
| 🚫 Contre-indications absolues | ⚠️ Précautions / Contre-indications relatives |
|---|---|
|
Hypersensibilité à un AINS ou à l’aspirine Antécédent d’allergie ou d’asthme déclenché par un AINS (syndrome de Fernand-Widal) Ulcère gastro-duodénal évolutif ou antécédent récent Antécédent de saignement ou perforation digestive sous AINS Insuffisance hépatique sévère Insuffisance rénale sévère Insuffisance cardiaque sévère Grossesse (voir encart: Traitement de la crise pendant la grossesse), même en prise unique Aspirine forte dose : enfant < 16 ans avec syndrome viral (risque de syndrome de Reye) |
Antécédent d’ulcère gastro-duodénal cicatrisé (associer un IPP) Reflux gastro-œsophagien sévère HTA non contrôlée, antécédents cardiovasculaires Insuffisance rénale modérée, déshydratation, sujet âgé Troubles de l’hémostase, traitement anticoagulant ou antiagrégant Asthme Maladies inflammatoires intestinales (Crohn, RCH) Grossesse au 1ᵉʳ et 2ᵉ trimestre (déconseillés) Allaitement (selon les molécules ; ibuprofène possible) Interactions : lithium, méthotrexate, AVK, IEC/sartans, diurétiques |
⚠️ Pas plus de 15 jours par mois — et idéalement moins de 10
Selon la classification internationale des céphalées (ICHD-3) et la SFEMC, la prise d’AINS, de paracétamol ou d’aspirine 15 jours ou plus par mois pendant au moins 3 mois chez un migraineux expose à une céphalée par abus médicamenteux (CAM) : la consommation chronique abaisse le seuil de la douleur et pérennise les céphalées dans un cercle vicieux. Ce seuil est de 10 jours par mois pour les triptans, opioïdes, dérivés ergotés et associations médicamenteuses.
Par sécurité, certains experts recommandent la « règle des 10-20 » : ne pas prendre d’antalgique antimigraineux plus de 10 jours par mois, et garder au moins 20 jours sans aucune prise. C’est un repère prudentiel utile à transmettre au patient, particulièrement en cas d’augmentation de la fréquence des crises. Au-delà de 8 jours de traitement par mois, la SFEMC recommande d’instaurer un traitement de fond.
Paracétamol : un choix de seconde ligne
Le paracétamol (1 g, à renouveler toutes les 6 h sans dépasser 4 g/j) reste utile mais son niveau de preuve est faible dans la migraine. Il est réservé aux contre-indications aux AINS, à la grossesse, ou en complément. Attention au risque d’hépatotoxicité en cas de surdose, particulièrement chez les patients dénutris ou alcooliques chroniques.
Antalgiques opioïdes : à proscrire
🚫 À éviter formellement
Les antalgiques de palier II contenant codéine, tramadol ou opium (Codoliprane®, Prontalgine®, Migralgine®, Lamaline®…) sont formellement déconseillés dans la migraine : ils majorent les nausées, n’apportent pas de bénéfice supérieur aux AINS, et exposent à un risque majeur d’abus médicamenteux et de transformation en migraine chronique. La SFEMC est très claire sur ce point depuis 2021.
3. Les triptans : traitement spécifique de référence
Les triptans sont des agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1B/1D. Ils agissent en provoquant une vasoconstriction des vaisseaux crâniens dilatés pendant la crise et en bloquant la libération de neuropeptides inflammatoires. Ils sont efficaces sur l’ensemble du tableau migraineux (céphalée, nausées, photophobie, phonophobie), à l’exception de l’aura.
Les sept triptans disponibles en France
| Molécule | Spécialité | Particularités |
|---|---|---|
| Élétriptan | Relpax® 20 et 40 mg | Parmi les plus efficaces, action rapide |
| Rizatriptan | Maxalt® 5 et 10 mg, lyoc | Forme orodispersible, parmi les plus efficaces |
| Sumatriptan | Imigrane®, génériques | Le plus ancien, formes orales, nasales (dès 12 ans), sous-cutanées |
| Zolmitriptan | Zomig®, Zomigoro® | Forme orodispersible |
| Almotriptan | Almogran®, génériques | Bonne tolérance |
| Naratriptan | Naramig® | Action plus lente, durée longue, intéressant pour crises prolongées |
| Frovatriptan | Isimig®, Tigreat® | Demi-vie longue (26 h), utile dans la migraine cataméniale |
Atouts, effets indésirables et contre-indications
| ✅ Atouts | ⚠️ Effets indésirables | 🚫 Contre-indications |
|---|---|---|
| Action en 30 min Efficacité globale ≈ 60-70 % Soulagent tous les symptômes Possibilité de tester plusieurs molécules |
« Effet triptan » : oppression thoracique, sensation de gorge serrée, bouffées de chaleur Sensations vertigineuses Somnolence (déconseiller la conduite) Suspendre l’allaitement 24 h |
Antécédents cardiovasculaires (IDM, AVC, AOMI) HTA non contrôlée Syndrome de Raynaud Aura prolongée ou atypique Association IMAO, dérivés ergotés (délais à respecter) |
⚠️ Jamais en prévention, jamais pendant l’aura
Un triptan ne doit jamais être pris en prévention ni pendant la phase d’aura : pris trop tôt, il peut aggraver la vasoconstriction et s’avérer inefficace sur la céphalée à venir. La règle est d’attendre le début de la céphalée pour le prendre, le plus tôt possible.
Comment tester l’efficacité ?
Un triptan doit être testé sur 3 crises successives dans les conditions optimales (prise précoce, à dose adéquate, par voie appropriée) avant de conclure à son inefficacité. Un patient non répondeur à un triptan peut très bien répondre à un autre : la SFEMC recommande de tester au moins deux triptans différents avant de conclure. La voie nasale (Imigrane® spray) ou sous-cutanée est utile en cas de vomissements précoces.
👨⚕️ Conseil au comptoir : la stratégie combinée
La HAS et la SFEMC autorisent la prescription conjointe d’un AINS et d’un triptan sur la même ordonnance. Stratégie : prendre l’AINS dès le début de la céphalée, et le triptan en recours si la douleur persiste 1 à 2 heures après. Pour les crises sévères d’emblée, l’association AINS + triptan en prise simultanée est désormais recommandée d’emblée car plus efficace que chaque traitement isolément.
Et les dérivés ergotés ?
Les dérivés de l’ergot de seigle ne sont plus recommandés en première ligne. La dihydroergotamine orale (Séglor®, Ikaran LP®, Tamik®) a vu son AMM en traitement de fond suspendue par l’ANSM en 2014 en raison du risque de fibroses et d’ergotisme. Il ne reste plus aujourd’hui que le tartrate d’ergotamine + caféine (Gynergène caféiné®) en traitement de crise de dernière intention, et la DHE en spray nasal (Diergospray®) ou injectable, à réserver aux cas réfractaires en milieu spécialisé.
4. Gépants et ditans : les nouvelles options de crise
Depuis 2023, deux nouvelles classes thérapeutiques sont arrivées en France pour le traitement de crise. Elles s’adressent principalement aux patients non répondeurs aux triptans, intolérants ou présentant des contre-indications cardiovasculaires aux triptans.
Le rimégépant (Vydura®) : un gépant oral
Le rimégépant (Vydura®, laboratoire Pfizer) est commercialisé en France depuis octobre 2023. Il s’agit d’un antagoniste oral des récepteurs du CGRP en lyophilisat orodispersible à 75 mg. Sa prise est simple : un comprimé qui fond sous la langue, sans eau, dès le début de la crise. Contrairement aux triptans, il n’a aucun effet vasoconstricteur et peut donc être utilisé chez les patients à risque cardiovasculaire.
| ✅ Atouts | ⚠️ Effets indésirables | 🚫 Précautions / Contre-indications |
|---|---|---|
| Pas de vasoconstriction Utilisable en cas de risque cardiovasculaire Forme orodispersible (utile si nausées) Double indication crise + prophylaxie Bonne tolérance |
Nausées (1-2 %) Hypersensibilité (rash, dyspnée < 1 %) Vertiges |
Insuffisance hépatique sévère Insuffisance rénale terminale Interactions CYP3A4 (kétoconazole, clarithromycine, antiprotéases) Non remboursé : prix libre 40 à 80 €/comprimé |
Le lasmiditan (Rayvow®) : un ditan
Le lasmiditan (Rayvow®) est un agoniste sélectif des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1F. Cette sélectivité explique l’absence de vasoconstriction, contrairement aux triptans (qui ciblent 5-HT1B/1D). Il a obtenu son AMM européenne en août 2022, sous forme de comprimés à 50, 100 ou 200 mg.
⚠️ Information importante : arrêt de commercialisation annoncé
Le laboratoire Eli Lilly a annoncé début 2026 l’arrêt mondial de la production du lasmiditan. Les stocks devraient rester disponibles jusqu’en juin 2026. Cette molécule, qui n’a pas trouvé sa place commerciale, ne représente donc plus une perspective thérapeutique pérenne, malgré son intérêt pour les patients avec contre-indication aux triptans. Les patients concernés se reporteront principalement sur les gépants.
Quelle place pour ces nouveautés en 2026 ?
Ces nouvelles classes restent non remboursées par l’Assurance Maladie, ce qui limite leur accessibilité. La SFEMC considère qu’elles sont indiquées :
- en cas d’échec ou intolérance d’au moins deux triptans,
- en cas de contre-indication cardiovasculaire aux triptans (cardiopathie ischémique, antécédent d’AVC, HTA non contrôlée),
- en cas d’effet secondaire majeur sous triptan (« effet triptan » mal toléré).
5. Traitements de fond : les molécules de référence
Le paysage des traitements de fond a profondément changé depuis 2021. Plusieurs molécules historiques ont disparu ou ont été reléguées, tandis que de nouveaux candidats ont émergé. Aucune molécule n’a démontré de supériorité absolue : le choix repose sur le profil du patient, ses comorbidités et ses contre-indications.
Migraine épisodique : première intention
| Molécule | Posologie usuelle | Profil patient |
|---|---|---|
| Propranolol (Avlocardyl®) | 40 à 240 mg/j en 2-3 prises ou LP en 1 prise |
1ʳᵉ intention en migraine épisodique. ≈ 60 % de répondeurs. Idéal si HTA, anxiété, tachycardie. |
| Métoprolol (Lopressor®, Seloken®) | 100 à 200 mg/j | Alternative au propranolol, profil similaire |
| Candésartan (Atacand®) — hors AMM | 8 à 16 mg/j en 1 prise | Alternative en cas de CI aux β-bloquants. Très bonne tolérance. Utile si HTA associée. |
| Amitriptyline (Laroxyl®) — hors AMM | 10 à 50 mg le soir | Intéressante si troubles du sommeil, dépression associée, fibromyalgie. Effets atropiniques. |
| Topiramate (Epitomax®) | 50 à 100 mg/j en 2 prises | À utiliser avec précaution (cf. encart ci-dessous). Première intention en migraine chronique. |
⚠️ Topiramate : restrictions majeures depuis 2024 (ANSM)
Suite à la mise en évidence d’une augmentation par 3 du risque d’autisme et de troubles neurodéveloppementaux chez les enfants exposés in utero, l’ANSM a publié en 2024 des restrictions strictes :
- Le topiramate ne peut plus être initié par le médecin généraliste chez la fille ou la femme en âge de procréer.
- L’initiation est réservée au neurologue, pédiatre ou algologue.
- Un accord de soins annuel doit être signé par la patiente, attestant de l’utilisation d’une contraception efficace.
- Renouvellement possible par tout médecin pendant 1 an, puis nouvelle évaluation par le spécialiste.
Autres effets indésirables fréquents : paresthésies, perte de poids, troubles du langage, troubles de la concentration, troubles visuels. Diminue l’efficacité des contraceptifs oraux : associer obligatoirement une contraception mécanique ou choisir un DIU.
Migraine chronique : stratégie spécifique
Dans la migraine chronique (≥ 15 jours de céphalées par mois), le topiramate est le seul traitement oral à fort niveau de preuve. Le propranolol a montré dans une étude de 2022 une efficacité comparable et représente donc une alternative de première ligne, particulièrement chez la femme en âge de procréer chez qui le topiramate doit être évité. En cas d’échec de deux traitements oraux dont le topiramate, il faut adresser à un centre expert pour discussion d’un anti-CGRP ou de la toxine botulique.
La toxine botulique (Botox®)
La toxine botulinique de type A (Botox®) dispose d’une AMM dans la migraine chronique en cas d’échec d’au moins 2 traitements de fond oraux. Le protocole PREEMPT consiste en 31 injections en 7 sites musculaires (front, tempes, occiput, cou, épaules), renouvelées tous les 3 mois. Réservée aux centres spécialisés, elle est prise en charge à 100 % dans cette indication.
Les molécules désormais déconseillées ou retirées
| Molécule | Statut actuel |
|---|---|
| Flunarizine (Sibélium®) | Retiré du marché français en octobre 2023. Effets neuroleptiques, prise de poids, dépression. |
| Indoramine (Vidora®) | AMM retirée en juin 2013. N’est plus disponible. |
| Dihydroergotamine orale (Séglor®, Ikaran LP®, Tamik®) | AMM en traitement de fond suspendue en 2014 par l’ANSM (risque de fibroses). |
| Oxétorone (Nocertone®) | Toujours disponible mais classé « médicament à écarter » par la revue Prescrire. Effets neuroleptiques, prise de poids, somnolence. À réserver aux échecs des autres traitements. |
| Pizotifène (Sanmigran®) | Toujours disponible. Place très limitée. Prise de poids, somnolence importantes. |
| Valproate de sodium (Dépakine®) | Pas d’AMM en France dans la migraine. Strictement contre-indiqué chez la femme en âge de procréer (risque tératogène majeur). |
6. Anticorps anti-CGRP et atogépant : la révolution préventive
Depuis 2018, une nouvelle classe a transformé la prise en charge préventive de la migraine : les anticorps monoclonaux anti-CGRP, premiers médicaments spécifiquement développés pour la migraine. Ils ciblent soit le ligand CGRP, soit son récepteur, et empêchent ainsi le déclenchement de la cascade inflammatoire migraineuse.
Les quatre anticorps disponibles en France
| Molécule | Spécialité | Voie / Rythme | Cible |
|---|---|---|---|
| Érénumab | Aimovig® 70/140 mg | Sous-cutanée, mensuelle | Récepteur CGRP |
| Frémanézumab | Ajovy® 225 mg | Sous-cutanée, mensuelle ou trimestrielle | Ligand CGRP |
| Galcanézumab | Emgality® 120 mg | Sous-cutanée, mensuelle | Ligand CGRP |
| Eptinézumab | Vyepti® 100 mg | Intraveineuse, trimestrielle | Ligand CGRP |
⚠️ Anti-CGRP : situation française particulière
Aucun anti-CGRP n’est remboursé en ville en France, contrairement à la plupart des pays occidentaux. Les anticorps SC (Aimovig®, Ajovy®, Emgality®) sont disponibles en pharmacie sur prescription d’un neurologue, mais avec un coût mensuel de l’ordre de 250 à 350 € à la charge du patient. La Commission de la transparence de la HAS a successivement attribué un ASMR V (insuffisant) à ces produits en l’absence de comparateur actif dans les essais.
L’eptinézumab (Vyepti®), administré en IV, est en revanche disponible en réserve hospitalière et donc sans charge financière directe pour le patient (mais il faut accéder à un centre prescripteur).
Atouts, effets indésirables et indications
| ✅ Atouts | ⚠️ Effets indésirables | 🚫 Précautions |
|---|---|---|
| Excellente tolérance globale Action rapide (dès le 1er mois) 50 % de répondeurs ≥ 50 % Réduction MMD 4-6 j/mois Pas d’effets centraux Compatible avec les comorbidités cardio |
Réactions au site d’injection Constipation (érénumab surtout) Élévation tensionnelle (érénumab) Nasopharyngite Rares réactions d’hypersensibilité Crampes musculaires |
Grossesse et allaitement (données limitées) HTA non contrôlée (érénumab) Antécédents cardiovasculaires sévères : prudence Maladies vasculaires (Raynaud sévère) Prescription neurologue uniquement |
L’atogépant (Aquipta®) : un gépant oral préventif
Commercialisé en France depuis avril 2025, l’atogépant (Aquipta®, laboratoire AbbVie) est le deuxième gépant disponible, en prophylaxie de la migraine chez l’adulte ayant au moins 4 jours de migraine par mois. Posologie : 60 mg en 1 prise par jour, par voie orale. Comme le rimégépant, il n’a pas d’effet vasoconstricteur. Il n’est pas remboursé : prix libre d’environ 7,50 € le comprimé (soit ≈ 210 €/mois). À noter qu’il peut être prescrit par tout médecin, contrairement aux anti-CGRP injectables.
Quand proposer un anti-CGRP ?
ℹ️ Positionnement SFEMC 2025
La SFEMC est favorable à l’utilisation des anti-CGRP en cas de migraine sévère après échec, intolérance ou contre-indication d’au moins deux traitements oraux de référence (β-bloquants, candésartan, amitriptyline, topiramate). C’est sur cette base que les sociétés savantes plaident pour leur remboursement, qui n’est toujours pas accordé par les autorités françaises en 2026.
7. Migraine et grossesse
La grossesse améliore spontanément la migraine chez 60 à 70 % des femmes, surtout aux 2ᵉ et 3ᵉ trimestres. Lorsqu’un traitement reste nécessaire, les choix sont restreints et hiérarchisés selon le terme.
Traitement de la crise pendant la grossesse
| Molécule | Trimestre | Recommandations |
|---|---|---|
| Paracétamol | T1, T2, T3 | Antalgique de 1er choix à tout terme. À utiliser à dose efficace mais sans dépasser 3 g/j. |
| AINS (ibuprofène, kétoprofène) et aspirine ≥ 500 mg/j | Tous les trimestres | À éviter pendant toute la grossesse (CRAT) : doublement du risque de fausse couche au T1, fœtotoxicité possible. Contre-indiqués absolus à partir de 24 SA (6 mois) même en prise unique : risque cardiaque et rénal fœtal grave, parfois fatal. |
| Sumatriptan (Imigrane®) | T1, T2, T3 | Triptan le mieux documenté pendant la grossesse (CRAT). Possible si nécessaire, en cas d’échec du paracétamol. |
| Dérivés ergotés | Tous | Contre-indiqués absolus (ergotisme fœtal, contractions utérines). |
| Gépants, anti-CGRP | Tous | Déconseillés (données limitées). |
⚠️ AINS et grossesse : la position claire du CRAT
Tous les AINS — y compris l’aspirine à dose antalgique (≥ 500 mg/j), l’ibuprofène, le kétoprofène, le naproxène, le diclofénac — peuvent provoquer une toxicité fœtale et/ou néonatale cardio-vasculaire et/ou rénale, parfois irréversible voire fatale, à partir du début du 6ᵉ mois de grossesse (24 SA), et ce même en prise unique. Pendant les 5 premiers mois, leur utilisation doit être évitée (CRAT, ANSM) en raison d’une augmentation du risque de fausse couche et de la possibilité d’effets fœtotoxiques précoces.
Cela vaut également pour les applications cutanées (gels d’AINS) qui passent dans le sang. Toute femme enceinte migraineuse doit être réorientée vers le paracétamol en première intention, et vers le sumatriptan en cas d’échec.
Traitement de fond pendant la grossesse
L’idéal est d’éviter tout traitement de fond pendant la grossesse, en privilégiant les approches non médicamenteuses (relaxation, biofeedback, sophrologie, identification des facteurs déclenchants). Si un traitement reste indispensable :
- Le propranolol est la molécule offrant le plus de recul. Son utilisation jusqu’à la naissance impose une surveillance néonatale (bradycardie, hypotension, hypoglycémie, apnées).
- L’amitriptyline est une alternative possible, en particulier en début de grossesse. Surveillance néonatale en cas d’utilisation tardive (effets atropiniques, syndrome de sevrage).
- Le topiramate et le valproate sont strictement contre-indiqués en raison de leurs effets tératogènes et neurodéveloppementaux.
👨⚕️ Conseil : la migraine cataméniale
La migraine cataméniale (exclusivement pendant les règles, cycles réguliers) peut bénéficier d’une stratégie ciblée : œstradiol percutané (Oestrogel®) à débuter la veille des règles pendant 7 à 8 jours, ou frovatriptan (Isimig®) en mini-prophylaxie périmenstruelle pendant 5 à 6 jours. Penser à éviter les contraceptifs œstroprogestatifs chez la migraineuse avec aura (risque vasculaire majoré) au profit d’une contraception progestative seule.
8. Céphalées par abus médicamenteux
La céphalée par abus médicamenteux (CAM) représente la principale complication de la migraine. Elle concerne 1 à 2 % de la population générale et jusqu’à 50 % des migraineux chroniques. Tous les antalgiques peuvent y conduire, mais le risque varie selon la classe.
Critères diagnostiques (ICHD-3)
Une céphalée par abus est définie par :
- une céphalée présente ≥ 15 jours par mois depuis ≥ 3 mois,
- chez un patient avec une céphalée préexistante,
- qui consomme régulièrement un ou plusieurs traitements antalgiques.
| Classe médicamenteuse | Seuil critique |
|---|---|
| Antalgiques simples (paracétamol, AINS, aspirine) | ≥ 15 jours/mois |
| Triptans | ≥ 10 jours/mois |
| Opioïdes (codéine, tramadol) | ≥ 10 jours/mois |
| Combinaisons (caféine, codéine + paracétamol…) | ≥ 10 jours/mois |
| Dérivés ergotés | ≥ 10 jours/mois |
🚫 Repérer l’abus au comptoir
Le pharmacien est en première ligne pour repérer les patients en abus : achats fréquents et parfois multiples (différentes pharmacies), automédication massive, demande de spécialités contenant des opioïdes ou de la caféine. Le risque est majeur avec les antalgiques psychoactifs (opioïdes, caféine), d’où l’importance de les éviter dans la migraine.
Évoquer la possibilité d’une CAM, dialoguer avec bienveillance, orienter vers le médecin traitant ou un neurologue. Le sevrage doit être progressif et encadré : son arrêt brutal entraîne souvent un rebond avec aggravation transitoire des céphalées, nausées, troubles du sommeil chez 2/3 des patients.
Stratégie de sevrage
Le sevrage repose sur l’arrêt progressif du ou des médicaments en cause, accompagné de l’introduction d’un traitement de fond (souvent topiramate ou propranolol) et d’une prise en charge globale (hygiène de vie, sommeil, gestion du stress). L’amélioration s’observe généralement après 2 à 8 semaines. Les anti-CGRP montrent ici un intérêt particulier en facilitant le sevrage.
9. Quand consulter un médecin ?
Consultation initiale recommandée
Une consultation médicale s’impose dans les situations suivantes :
- Première crise de céphalée intense de la vie
- Crises devenant plus fréquentes ou plus intenses
- Consommation de traitements de crise ≥ 8 jours par mois (signe de chronicisation imminente)
- Échec des traitements de crise habituels
- Score HIT-6 ≥ 60 (impact majeur sur la vie quotidienne)
- Comorbidité anxieuse ou dépressive associée
- Désir de grossesse ou grossesse débutante chez une migraineuse
⚠️ Signes d’alerte : consultation urgente
- Céphalée brutale d’emblée maximale (« coup de tonnerre ») : suspicion d’hémorragie méningée
- Céphalée fébrile inhabituelle
- Céphalée avec déficit neurologique persistant (aphasie, paralysie, troubles visuels durables)
- Céphalée de novo après 50 ans
- Céphalée chez une femme enceinte avec HTA
- Aura atypique (durée > 1 h, hémicorporelle motrice, troubles de conscience)
- Céphalée résistant à tout traitement habituel
Ces situations relèvent des urgences neurologiques et nécessitent une imagerie cérébrale rapide.
Quand orienter vers un neurologue ?
Le médecin traitant peut adresser à un neurologue dans les situations suivantes : aura atypique ou sévère, échec d’au moins 3 traitements de fond bien conduits, migraine chronique, indication potentielle d’anti-CGRP ou de toxine botulique, comorbidités complexes, désir de grossesse compliqué.
Le rôle du pharmacien d’officine
👨⚕️ Au comptoir : 5 messages clés à délivrer
- Prendre tôt : le traitement de crise est plus efficace dans l’heure qui suit le début de la céphalée.
- À dose suffisante : ne pas sous-doser par crainte des effets secondaires.
- Compter les jours : tenir un agenda migraineux. Au-delà de 8 j/mois de traitement, consulter.
- Éviter les opioïdes et les associations avec caféine : risque majeur d’abus médicamenteux.
- Hygiène de vie : sommeil régulier, hydratation, gestion du stress, repas réguliers, activité physique modérée.
🔑 En résumé
La prise en charge de la migraine repose en 2026 sur deux piliers complémentaires : un traitement de crise pris précocement (AINS et/ou triptan, désormais possibles d’emblée combinés pour les crises sévères) et un traitement de fond indiqué dès 8 jours de migraine par mois. La flunarizine, l’indoramine et la dihydroergotamine orale ont disparu de l’arsenal thérapeutique, le topiramate fait l’objet de restrictions strictes chez la femme en âge de procréer (ANSM 2024), et l’arrivée des anticorps anti-CGRP, du rimégépant et de l’atogépant a transformé la perspective pour les patients en échec thérapeutique — bien que ces traitements restent non remboursés en France en 2026. Le pharmacien d’officine joue un rôle pivot : optimisation du traitement de crise, repérage des abus médicamenteux, accompagnement des grossesses migraineuses, et information sur les nouveautés. Une consultation neurologique est justifiée dès 3 traitements de fond inefficaces ou en cas de migraine chronique.
Liens utiles
- Comment éviter les migraines ? — Astuces Pharma
- Médicaments de la douleur — Astuces Pharma
- Interactions médicamenteuses — Astuces Pharma
- SFEMC — Société Française d’Études des Migraines et Céphalées
- ANSM — Agence Nationale de Sécurité du Médicament
- HAS — Haute Autorité de Santé
- CRAT — Centre de Référence sur les Agents Tératogènes
- La Voix des Migraineux — association de patients
Cet article est fourni à titre informatif et ne remplace en aucun cas une consultation médicale. En cas de céphalées invalidantes, consultez votre médecin traitant ou un neurologue avant toute modification de votre traitement. Sources : Recommandations SFEMC 2021, mises à jour 2023 et 2025 ; ANSM (2024) — restrictions topiramate ; HAS — avis Commission de la transparence ; EMA — RCP Vydura®, Aquipta®, Aimovig®, Ajovy®, Emgality®, Vyepti®, Rayvow® ; La Revue du Praticien ; Le Quotidien du Médecin ; Le Moniteur des Pharmacies ; Prescrire.
