Tuberculose

La tuberculose une maladie infectieuse, à transmission interhumaine stricte par voie aérienne à partir d’un sujet atteint de tuberculose pulmonaire. Elle touche principalement les poumons.

L’agent responsable de cette maladie est une bactérie:  Mycobactérium tuberculosis encore appelé bacille de Koch.

Elle fait partie des maladies à déclaration obligatoire.

Tuberculose infection (primo-infection)

Selon l’OMS, 30% de la population mondiale serait primo-infectée. Elle est le plus souvent silencieuse cliniquement mais peut parfois présenter une fièvre modérée ou une légère altération de l’état général. A ce stade, la radiographie pulmonaire est le plus souvent normale. Cette infection récente se traduit par la positivité de l’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine témoignant de l’apparition d’une immunité cellulaire. L’évolution se fait vers la guérison spontanée dans 95% des cas en l’absence d’immunodépression, mais le risque de réactivation vers la tuberculose maladie existe pendant toute la vie des sujets infectés.
Dans 5 à 10% des cas, la primo-infection se complique par une tuberculose maladie.

Tuberculose maladie

Elle se produit lorsque les bacilles du foyer de primo-infection se multiplient à nouveau. Elle  se produit parfois des années après la primo-infection à l’occasion d’une immunodépression (traitement immunosuppresseur, vieillissement, VIH…).

Tuberculose pulmonaire

C’est la forme clinique la plus fréquente (environ 75% des cas). Hémoptysie, pneumothorax, pleurésie. Le plus souvent, il s’agit de symptômes isolés évoluant à bas bruit: fièvre, toux, amaigrissement, fatigue…. Il n’est pas rare que la tuberculose soit diagnostiquée sur un examen radiographique thoracique systématique.

Tuberculose extra pulmonaire

Elles représentent environ 25% des cas, parmi lesquels, la tuberculose ganglionnaire, pleurale et ostéoarticulaire prédominent. Les tuberculoses extra pulmonaires sont fréquentes chez les sujets âgés de plus de 65 ans. Les signes cliniques sont peu évocateurs: fébricule, perte de poids, malaise, fatigue, sueurs. Les tests cutanés tuberculiniques peuvent être négatifs chez 10 à 21% des patients.

• Risque augmenté par 50 en cas d’infection par le VIH
• Risque multiplié par 20 en cas de silicose pulmonaire
• Risque augmenté  par 15 si l’infection tuberculeuse date de moins d’un an
• Risque augmenté par 15 en cas de séquelles radiologiques pulmonaires fibreuses des deux sommets.
• Risque augmenté chez les hémophiles, en cas de traitement immunosuppresseur, hémodialyse, diabète, malnutrition, tabagisme, gastrectomie, dérivations digestives…

Enfants à risque élevé de tuberculose

• Enfants provenant de pays à forte endémie tuberculeuse (Afrique subsaharienne, Asie, Proche et moyen Orient, Europe de l’Est)
• Enfants devant séjourner au moins un mois dans l’un de ces pays
• Enfants ayant au moins un des parents originaires de ces pays
• Enfants résidant en Ile-de- France ou en Guyane
• Enfants vivant dans des conditions de logements ou socio-économiques précaires
• Enfants ayant des antécédents familiaux de tuberculose

Recherche directe du BK sur crachats

Le bacille de Koch ou BK peut être mis en évidence sur des prélèvements de crachats. La méthode de base est la recherche microscopique de bacilles alcoolo acido résistants sur frottis faits à partir des crachats.

Deux méthodes sont bien adaptées à la pratique quotidienne, la méthode de Ziehl-Neelsen, et la méthode de coloration à l’auramine.

Mise en culture

Les prélèvements sont ensuite mis en culture sur des milieux spécifiques ( milieux de Lowenstein-Jensen et de Coletsos, milieux solides spécifiques, à base d’œuf, adaptés au développement des mycobactéries) et placés en étuve à 37°C pendant 12 semaines car le bacille tuberculeux a une croissance très lente.

Les colonies de BK ont un aspect caractéristique dit en « choux fleur », elles sont arrondies, de couleur beige clair, et leur surface est sèche et rugueuse.

Elles doivent ensuite être identifiées selon leur aspect et l’étude de caractères biochimiques.

Observance

• Suivre rigoureusement le schéma thérapeutique pour éviter la sélection de bacilles de Koch résistants. Prendre vos médicaments à jeun 30 minutes avant le repas. Surveiller les effets indésirables des médicaments et consulter rapidement.
• Suivre scrupuleusement le calendrier des examens cliniques et biologiques prescrits par votre médecin

Eviter toute automédication

• Salicylés: diminution de l’élimination rénale de l’acide urique par compétition, risque de goutte augmenté.
• Paracétamol à forte dose car risque d’hépatotoxicité augmenté. Maximum 3g de paracétamol/j.
• Sels d’aluminium: risque de diminution de l’absorption digestive de l’éthambutol et de l’isoniazide ou prendre les topiques gastro-intestinaux à distance de plus de 2 heures

Automédication

Boissons et alimentation

• Eviter la prise de boissons alcoolisés  qui potentialise les risques hépatotoxiques
• Suivre un régime hypouricémiant afin de prévenir les crises de goutte provoquées par le traitement antituberculeux.

Pour éviter de vacciner un enfant qui aurait été infecté, une vérification tuberculinique (Tubertest®) doit être réalisée avant  la vaccination chez l’enfant de plus de 3 mois.

Cette intradermoréaction consiste à inoculer dans le derme 0,1ml de solution antigénique. Le diamètre de la réaction inflammatoire obtenue au bout de 72 heures est mesuré. Sa valeur indique une immunisation acquise contre la tuberculose, soit suite à une infection réelle avec le bacille de Koch, soit suite à une vaccination avec le bacille de Calmette et Guérin.

Cette vaccination n’est plus obligatoire mais elle est fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, au plus tôt et si possible à la naissance ou au cours du premier mois de vie. Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans.

Le vaccin BCG SSI est obtenu à partir d’un bacille vivant atténué. Il présente une efficacité, en particulier sur les formes extra pulmonaires de la tuberculose (méningites).

Posologie:

• De la naissance à l’âge de 2 mois révolus: 0,05ml de BCG par voie intradermique sans IDR préalable
• Entre 3 et 12 mois: 0,05 ml de BCG  par voir intradermique après IDR négative.
• Pour les enfants âgés de plus de 12 mois: 0,10ml  de BCG après IDR négative.

Dans les semaines qui suivent la vaccination, des réactions locales peuvent être observées. En général, toutes ces réactions disparaissent, au plus tard en quelques mois, en ne laissant qu’une discrète cicatrice.

les 7 règles d’or de la vaccination BCG

1 Laissez le bras vacciné à découvert le plus souvent possible, pour faciliter la cicatrisation
2 Mettez des vêtements qui ne serrent pas l’endroit où a été faite la piqûre
3 S’il s’écoule un peu de liquide à l’endroit où a été faite la piqûre, appliquez simplement une compresse sèche et stérile
4 N’APPLIQUEZ AUCUNE POMMADE, NI TALC, NI AUCUN AUTRE PRODUIT, à l’endroit où a été faite la piqure ou sur le ganglion
5 Ne donnez aucun antibiotique
6 Le bain et la douche sont autorisés dès le jour de la vaccination. En revanche, évitez les baignades en piscine ou à la mer s’il s’écoule un peu de liquide à l’endroit où a été faite la piqure

Contre indications du BCG:

Ne pas administrer le vaccin BCG à une personne fébrile, ayant une dermatose infectieuse généralisée, une immunodéficience, une affection maligne telle que le lymphome, leucémie, maladie de Hodgkin…. Il ne doit pas être associé à un traitement antituberculeux.

Le vaccin par le BCG expose au risque d’une réaction sur le site vaccinal qui se traduit dans les cas les plus simples par l’apparition d’un érythème 2 à 4 semaines après la vaccination qui peut parfois évoluer vers une cicatrice définitive atrophique. On peut observer des réactions plus marquées (ulcérations) au point de vaccination et la présence d’adénopathies dans les territoires de drainage de la zone vaccinale.

Traitement

Il n’y a pas de traitement validé des bécégites : aucun antibiotique, aucun antituberculeux administré par voie systémique n’a fait la preuve de son intérêt dans cette situation.
Au stade d’abcédation, le drainage est parfois requis avec des conséquences en terme de cicatrices parfois importantes. La corticothérapie locale, en diminuant l’œdème, l’inflammation et la douleur de ces bécégites, est donc un traitement sans risque

Quand faut-il consulter un médecin?

• la zone dure au toucher (apparue autour de l’endroit où a été faite la piqûre) mesure plus de 3 cm
• votre enfant est gêné dans ses mouvements
• le ganglion, qui est apparu sous le bras, est visible à l’œil nu et ramolli (suppuration).

Isoniazide (Rimifon®)

L’isoniazide exerce une action bactéricide sur le bacille de Koch en inhibant la synthèse des acides mycoliques de la paroi bactérienne. Il modifie l’activité péroxydasique, inhibe la glycolyse et la biosynthèse des acides nucléiques. Il agit aussi sur la monoamine oxydase car sa structure est proche de l’iproniazide (Marsilid®) d’où ses effets indésirables neuropsychiques; risque de décompensation psychiatrique.
Posologie: 5 mg/kg/jour en une prise chez l’adulte; 5 à 10 mg/kg/j sans dépasser 300 mg/j. A prendre de préférence à jeun le matin en une prise unique. Attendre 30 minutes avant la prise d’aliments
Effets indésirables: nausées, vomissements, douleurs épigastriques, hépatotoxicité et troubles neuropsychiatriques par carence en pyridoxine (vitamine B6), hématotoxicité (anémie, thrombopénie, agranulocytose, éosinophilie), réactions d’hypersensibilité, syndrome rhumatoïde, algodystrophie, syndrome lupique.
Contre indication absolue: Insuffisance hépatique sévère.
Interactions: L’association avec la carbamazépine est déconseillée (augmentation du taux plasmatique de l’Isoniazide). L’association avec le disulfirame est déconseillée: troubles du comportement et de la coordination.

Rifampicine (Rifadine®), en association (Rifater®, Rifinah®) Rifabutine (Ansatipine®)

Médicaments de choix des infections à mycobactéries (comme la tuberculose, mais aussi la lèpre). Ce sont des antibiotiques qui agissent en se fixant sur l’ADN polymérase du germe et inhibent ainsi la transcription. La rifampicine est bactéricide, la rifabutine est bactériostatique.Prendre le médicament à distance ces repas (30mn avant ou 2heures après). Sa diffusion dans l’organisme est très large. Rifampicine:8 à 12mg/kg/j en une prise; Rifabutine 300 à 600mg/kg/j en une prise
Effets indésirables d’ordre toxique (troubles hépatiques favorisés par certaines interactions médicamenteuses) ou immunoallergiques. Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), dans ce cas, une administration au cours d’un repas peut être recommandée. Coloration des liquides biologiques et des lentilles de contact en rouge (urines, larmes, salive, sueur, sperme). Hématotoxicité, syndrome grippal, insuffisance rénale aigue, uvéites, dysgueusies, troubles musculosquelettiques, perturbation des cycles menstruels.
Interactions: les rifamycines sont de puissants inducteurs enzymatiques. L’hépatotoxicité de l’isoniazide est augmentée en cas d’association à la rifampicine. De nombreux médicaments voient leur activité diminuer par augmentation du catabolisme hépatique. L’effet inducteur enzymatique est inférieur pour la rifabutine que pour la rifampicine. Association contre indiquée pour la rifampicine avec la delavirdine et les antiprotéases; déconseillée si contraceptifs hormonaux et nécessitant une précaution d’emploi (anticoagulants oraux).
Contre-indications absolues: porphyries (rifampicine), Insuffisance rénale (rifabutine)

Ethambutol (Dexambutol®)

Antituberculeux majeur qui exerce un effet bactériostatique; l’étambutol est efficace contre la plupart des germes résistants à l’isoniazide et à la streptomycine. C’est un dérivé de l’éthylène diamine qui possède une marge thérapeutique faible. Son action est bactériostatique en agissant sur la paroi du bacille tuberculeux (inhibition de l’incorporation de l’acide mycolique ou de l’arabinose dans la paroi bactérienne). Son élimination se fait par voie rénale sous forme inchangée (80%); ce qui nécessite une adaptation de posologie en cas d’insuffisance rénale. 15 à 20mg/kg/j exceptionnellement 25mg/kg/j. Chez l’enfant 25 à 30mg/kg/j en une prise unique indépendante des repas.

Effets indésirables: atteinte oculaire (risque de névrite optique rétrobulbaire) plus importante chez le sujet alcoolique ou alcoolotabagique et le sujet présentant des anomalies de la vision. Le premier signe est une dyschromatopsie du rouge et du vert. Un scotome central et une diminution du champ visuel peuvent également être observés. L’arrêt du traitement avant atteinte du fond d’œil permet une récupération. Un contrôle ophtalmique est indispensable entre J-10 et J-15 puis tous les 2 mois. Rashs cutanés allergiques, hyper uricémie, leucopénie, vertiges, confusion.
Interactions: il n’y a pas d’interaction cliniquement significative avec l’éthambutol. Précaution d’emploi avec les sels d’aluminium (diminution de l’absorption).
Contre indication absolue: névrite optique

Pyrazinamide (Pirilène®)

En inhibant la synthèse des acides gras de la paroi du bacille de Koch, le pyrazinamide exerce une action bactéricide sur le Bacille de Koch. 30mg/kg /j en une prise indifférente par rapport aux repas.Effets indésirables: Hyper uricémie par compétition d’un de ses métabolites au niveau de l’élimination tubulaire avec l’acide urique (arthralgies ou crises de gouttes). Cette hyperuricémie ne doit pas être traitée par les inhibiteurs de la xanthine oxydase (Zyloric®) au risque de voire une augmentation paradoxale de l’uricémie. Des hépatites cytolytiques sont possibles en cas d’association à d’autres médicaments hépatotoxiques, en particulier l’isoniazide. Un suivi des enzymes hépatiques est fondamental. Consulter votre médecin en cas d’asthénie marquée, de fièvre, d’ictère…
Interactions: risque de majoration de l’hépatotoxicité en cas d’association avec l’isoniazide (précaution d’emploi).

Streptomycine

Antibiotique de la famille des aminosides. Son usage est restreint en raison de son inactivité sur les germes intracellulaires. Sa résorption digestive est faible, imposant l’injection intramusculaire. Elle présente une bonne diffusion humorale, pulmonaire, rénale et biliaire mais mauvaise dans les autres tissus et le LCR. Son élimination est urinaire.

Le traitement antituberculeux est délicat du fait que le bacille de Koch est une bactérie à croissance lente et qu’il existe des résistants pour chaque antituberculeux du fait de mutations spontanées. Ce taux de résistance est variable selon les molécules.

Pour éviter la sélection de souches résistantes, une association d’antituberculeux est indispensable et le traitement doit obligatoirement être long (plusieurs mois) afin de stériliser complètement les lésions.

En pratique on utilise une association de 3 voire 4 principes actifs différents durant la phase d’instauration du traitement. Dès que la population bactérienne a suffisamment régressé (après 2 à 3 mois), on revient à la seule association Isoniazide-rifampicine sans pour autant qu’une sensibilité à ces médicaments ait été démontrée.

Traitement de la tuberculose infection (primo-infection)

En France, le traitement recommandé est: Isoniazide (5mg/kg)+Rifampicine (10mg/kg) en prise quotidienne pendant 3 mois
Si le patient n’est pas immunodéprimé, ce traitement prophylactique de la primo-infection permet de réduire l’incidence de la tuberculose maladie d’environ 50%
Cette bithérapie n’est possible qu’après avoir écarté toute possibilité de tuberculose maladie (risque de sélection de mutants résistants).

Traitement de la tuberculose maladie

Isoniazide (5mg/kg)+Rifampicine (10mg/kg) en prise quotidienne pendant 6 mois, avec ajout pendant les 2 premiers mois (phase initiale de traitement) de l’éthambutol (20mg/kg/j) + Pyrazinamide (30mg/kg/j)

Traitement préventif de la tuberculose

Le risque de transmission de la maladie tuberculeuse repose sur la contagiosité du patient source, la promiscuité, la durée et la fréquence de l’exposition, l’âge et l’existence d’une éventuelle immunosuppression.
En fonction du risque de contagion et du risque important de développer des effets indésirables ainsi que des résistances au traitement, il n’est pour le moment pas conseillé de traiter systématiquement préventivement les personnes en contact avec un tuberculeux. Seule une surveillance étroite pendant 2 ans est conseillée.
Si le risque de transmission est très élevé, le traitement préventif de choix est l’isionazide (300 mg/jour chez l’adulte ou 5 mg/kg à 15 mg/kg/jour chez les enfants pendant 6 mois ou l’association isoniazide + rifampicine pendant 3 à 4 mois avec une surveillance étroite des transaminases.

Traitement antituberculeux et grossesse ou allaitement

Le schéma classique de quadrithérapie au cours des 2 premiers mois, suivie d’une bithérapie de quatre mois, peut être appliqué à la femme enceinte ou allaitante.

Quelques précautions s’imposent:

• Une supplémentation en vitamine B6 est nécessaire pour éviter une carence en pyridoxine due à l’isoniazide
• Une administration de vitamine K1 au cours des 2 dernières semaines de grossesse à raison de 10 mg/jour par voie orale, et chez l’enfant à la naissance (0,5 à 1 mg par voie intramusculaire) pour prévenir les hémorragies sous rifampicine.
• Un dosage sanguin des transaminases hépatiques chez le nouveau-né est réalisé afin de vérifier l’absence d’hépatotoxicité.

Traitement antituberculeux chez l’enfant

Les principes du traitement sont les mêmes que chez l’adulte.

Traitement antituberculeux chez sujet co-infecté par le VIH

Le schéma classique de quadrithérapie au cours des 2 premiers mois, suivie d’une bithérapie de quatre mois, est appliqué.

La rifabutine présente moins d’interactions que la rifampicine avec les antiviraux.

Traitement des tuberculoses résistantes

La tuberculose devient résistante après plusieurs traitement écourtés ou mal suivis. Certains pays ont une prévalence de tuberculose résistante plus importante (Russie, Chine…). Le traitement d’une tuberculose résistante associe toujours plusieurs molécules. La plupart de ces médicaments sont réservés à l’hôpital. Le traitement est adapté aux antibiogrammes, il est composé de 4 ou 5 antibiotiques pendant une durée proche de 2 ans et prescrit par un praticien spécialisé dans le traitement de la tuberculose En cas de tuberculose résistante, la mortalité s’élève alors à 15%

Traitement de 2ème ligne

Les antituberculeux de deuxième intention sont principalement:

• Aminosides par voie parentérale: streptomycine, amikacine, capréomycine, kanamycine
• D-cyclosérine
• Acide para-aminosalicylique
• Fluoroquinolones (lévofloxacine, ciprofloxacine)
• Macrolides (clarythromycine, azithromycine)

La tuberculose est une maladie trop grave pour être traitée en automédication, même en association avec un traitement conventionnel.

Consultez un médecin homéopathe si vous souhaitez un traitement complémentaire par des médecines douces en cas de tuberculose

Oligoéléments indiqués

• Dans tous les cas: oligoélément Iode + Cuivre-Or-Argent + Soufre  à prendre en alternance tous les matins en sublingual.
• Tuberculose osseuse: oligoélément Iode + Cuivre-Or-Argent + Soufre +Fluor  à prendre en alternance tous les matins en sublingual.
• Tuberculose péritonéale: oligoélément Cuivre-Or-Argent + Manganèse-cuivre à prendre en alternance tous les matins en sublingual.

Oligoéléments contre-indiqués

• Eviter l’administration de zinc ou de complexe zinc-cuivre en cas de tuberculose évolutive.
• Le manganèse et manganèse-cobalt sont contre-indiqués en cas de tuberculose et/ou d’affections pulmonaires.

Oligothérapie

Pévention des infections à mycobactéries et de la bécégite

V.A.B : prévention des infections à mycobactéries (Tuberculose…). Indiqué aussi pour prévenir la bécégite (réaction au vaccin de la tuberculose). Prendre 1 dose à 3 semaines et une dose à 6 semaines après la vaccination

Dans la description de la monographie de Silicea il est mentionné, tendance aux bécégites

Automédication = danger

Attention, à ne pas prendre en automédication en raison du risque de réactivation de tuberculose
Silicea, Phosphorus…

Homéopathie

En cas de troubles psychiques : brusque changement d’humeur sous isoniazide.
En cas de troubles de neuropathie périphérique (sensation de « fourmis » dans les jambes sous isoniazide (supplémentation nécessaire en vitamine B6: 10 à 40 mg/jour)
En cas de troubles visuels, de douleurs articulaires, de réactions cutanées…

Recherche rapide de tuberculose

Une équipe anglaise* a testé un système de détection du bacille tuberculeux dans les aérosols générés par la toux. Le « breathalyzer » est un système portable composé d’un dispositif plastique de collection à l’intérieur duquel le patient tousse. Un système de piston pousse l’échantillon vers une surface recouverte d’anticorps anti-tuberculeux couplés à une molécule analogue à un épitope (Ag85B) de M tuberculosis, elle-même marquée par un marqueur fluorescent. A partir d’une certaine quantité d’antigènes Ag85B natifs présents dans l’échantillon, des molécules analogues sont déplacées, provoquant une modification du signal fluorescent, enregistrée par une diode laser et un photo-multiplicateur.*McNerney et coll. : Field test of a novel detection device for Mycobacterium tuberculosis antigen in cough. BMC Infect Dis. 2010 ; 8 :161

Test sanguin de la tuberculose T-SPOT.TB

Le T-SPOT.TB mesure l’interféron gamma produit in vitro par des lymphocytes T sensibilisés en réponse à des antigènes spécifiques du bacille de Koch. Une étude scientifique* a démontré que  le T-SPOT.TB est aussi utile que l’IDR dans le diagnostic de la tuberculose dans sa forme active et chez les enfants à risque élevé, et qu’il est plus spécifique que l’IDR après vaccination par le BCG. Toutefois, pour le moment, l’IDR reste le test de référence pour le diagnostic d’un contact avec un sujet tuberculeux.*Cruz AT et coll. Comparing the tuberculin skin test and T-SPOT.TB blood test in children. Pediatrics 2011; 127 : e31-e38

Organisation mondiale de la santé: dossier tuberculose