On a tendance à croire qu’un bon médicament est plus efficace que de suivre les règles hygiéno-diététiques, mais c’est faux! Dans le domaine du traitement contre le cholestérol, la diététique est un passage obligé et préalable au traitement des hyperlipidémies.
En effet, le traitement repose en premier lieu sur des mesures hygiéno-diététiques. La diététique est indiquée chez tout patient ayant un LDL-cholestérol supérieur à 1,6g/l, ainsi que tout sujet ayant au moins un facteur de risque. Le traitement ne doit être instauré qu’en cas d’échec, car il comporte de nombreux effets secondaires et interactions.

Quand faut-il traiter l'hypercholestérolémie?	Select Afficher
Le but du traitement est de maintenir le taux sanguin de cholestérol LDL sous un seuil-cible qui est défini en fonction du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire présents chez le patient : En l’absence de facteurs de risque, l’objectif du traitement est un taux de cholestérol LDL inférieur à 2,2 g/l. En présence d’un facteur de risque, l’objectif du traitement est un taux de cholestérol LDL inférieur à 1,9 g/l. En présence de deux facteurs de risque, l’objectif du traitement est un taux de cholestérol LDL à 1,6 g/l. En présence de plus de deux facteurs de risque, l’objectif du traitement est un taux de cholestérol LDL inférieur à 1,3 g/l. Chez les patients à haut risque cardiovasculaire (antécédents de maladie cardiovasculaire, ou diabète de type 2 avec atteinte des reins ou deux autres facteurs de risque), l’objectif du traitement est un taux de cholestérol LDL inférieur à 1 g/l.

Quand faut-il traiter l'hypercholestérolémie?

Hypocholestérolémiants ou hypolipémiants

Les statines	Select Afficher
Molécules Simvastatine (Lodalès, Zocor). Fluvastatine (Fractal, Lescol). Pravastatine (Elisor, Vasten) Pravastatine/Aspirine (Pravadual). Atorvastatine (Tahor) Atorvastatine/amlodipine (Caduet). Rosuvastatine (Crestor) Mécanisme d’action Inhibent la synthèse endogène du cholestérol sans la supprimer totalement. En inhibant la HMG Co A réductase, les statines diminuent le taux de cholestérol des hépatocytes ainsi que la sécrétion hépatique des VLDL et stimulent l’expression des récepteurs LDL, facilitant ainsi la clearance du LDL cholestérol. Indication Indiqués en première intention pour diminuer le cholestérol LDL sanguin de 20 à 50%. Le traitement est initié à la dose la plus faible disponible et augmentée par paliers progressifs. L’activité de la HMG Co A réductase étant plus intense la nuit, les statines sont à prendre de préférence le soir et en dehors des repas. L’effet hypocholestérolémiant est maximal après 4 à 6 semaines de traitement et il est dose dépendant Effets indésirables Myotoxicité (élévation des CPK) en cas de surdosage ou d’association à d’autres molécules myotoxiques. Douleurs musculaires, risque rare de rhabdomyolyse aigue pouvant entrainer le décès. Augmentation du risque de diabète ( 9% d’augmentation ). Toutefois, cette augmentation du risque ne remet pas en causes les bénéfices des statines Contre-indications Affection hépatique évolutive ou élévation inexpliquée des transaminases. Grossesse et allaitement Interactions Fibrates, colestyramine, Acide fusidique (diminution du métabolisme des statines avec risque accru de rhabdomyolyse!). Anticoagulants oraux (augmentation de l’effet anticoagulant). L’atorvastatine et la simvastatine présentent un grand nombre d’interactions car elles sont métabolisées par l’isoenzymze CYP3A4 : macrolides, amiodarone, diltiazem, vérapamil, antifongiques azolés, inhibiteurs de protéases, Jus de pamplemousse: Un jus de pamplemousse, pris en même temps que la simvastatine peut multiplier par 15 l’absorption du médicament et provoquer des atteintes musculaires graves. Les fibres diminuent la biodisponibilité de la lovastatine et augmentent celle de la simvastatine.

Les statines

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Molécules

Simvastatine (Lodalès, Zocor). Fluvastatine (Fractal, Lescol). Pravastatine (Elisor, Vasten) Pravastatine/Aspirine (Pravadual). Atorvastatine (Tahor)
Atorvastatine/amlodipine (Caduet). Rosuvastatine (Crestor)

Mécanisme d’action

Inhibent la synthèse endogène du cholestérol sans la supprimer
totalement. En inhibant la HMG Co A réductase, les statines diminuent le taux de cholestérol des hépatocytes ainsi que la sécrétion hépatique des VLDL et stimulent l’expression des récepteurs LDL, facilitant ainsi la clearance du LDL cholestérol.

Indication

Indiqués en première intention pour diminuer le cholestérol LDL sanguin de 20 à 50%. Le traitement est initié à la dose la plus faible disponible et augmentée par paliers progressifs. L’activité de la HMG Co A réductase étant plus intense la nuit, les statines sont à prendre de préférence le soir et en dehors des repas.
L’effet hypocholestérolémiant est maximal après 4 à 6 semaines de
traitement et il est dose dépendant

Effets indésirables

Myotoxicité (élévation des CPK) en cas de surdosage ou d’association à
d’autres molécules myotoxiques. Douleurs musculaires, risque rare de
rhabdomyolyse aigue pouvant entrainer le décès. Augmentation du
risque de diabète ( 9% d’augmentation ). Toutefois, cette augmentation du risque ne remet pas en causes les bénéfices des statines

Contre-indications

Affection hépatique évolutive ou élévation inexpliquée des transaminases. Grossesse et allaitement

Interactions

Fibrates, colestyramine, Acide fusidique (diminution du métabolisme des
statines avec risque accru de rhabdomyolyse!).
Anticoagulants oraux (augmentation de l’effet anticoagulant). L’atorvastatine et la simvastatine présentent un grand nombre
d’interactions car elles sont métabolisées par l’isoenzymze CYP3A4 : macrolides, amiodarone, diltiazem, vérapamil, antifongiques azolés, inhibiteurs de protéases,

Jus de pamplemousse: Un jus de pamplemousse, pris en même
temps que la simvastatine peut multiplier par 15 l’absorption du
médicament et provoquer des atteintes musculaires graves. Les fibres
diminuent la biodisponibilité de la lovastatine et augmentent celle de la
simvastatine.

Fibrates	Select Afficher
Les molécules Bézafibrate (Befizal).Fénofibrate (Lipanthyl). Ciprofibrate (Lipanor). Gemfibrosil (Lipur) Mécanisme d’action Les fibrates activent les différents gènes impliqués dans le métabolisme des lipides. Activent la lipoprotéine lipase entrainant une hydrolyse des VLDL et LDL. Ils ont surtout une action sur les triglycérides (baisse de 50%) et moindre sur le cholestérol (baisse de 20%). Leur prescription est désormais réservée aux hypertriglycéridémies sévères Effets indésirables Myotoxicité (élévation des CPK) en cas de surdosage ou d’association à d’autres molécules myotoxiques. Augmentation de la créatinine sérique et perturbation des enzymes hépatiques. Risque de lithiase biliaire. Contre-indications Insuffisance hépatique (cirrhose biliaire aussi), Insuffisance rénale, photoallergie, affections de la vésicule biliaire, grossesse, allaitement. Interactions L’association de 2 fibrates ou d’un fibrate et d’une statine (selon les molécules). En cas de traitement par les anticoagulants oraux, surveillance accrue de INR (risque hémorragique augmenté, diminuer les posologies des AVK de 30% à l’instauration du traitement).

Fibrates

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L'ézétimibe	Select Afficher
Ezétimibe (Ezetrol) Ezétimibe/simvastatine (Inegy) Réduit l’absorption du cholestérol alimentaire et la réabsorption du cholestérol émulsionné Effet indésirable: douleurs abdominales ou diarrhée Contre-indications: Hypersensibilité à l’ézétimibe

Colestyramine	Select Afficher
Colestyramine (Questran^®). C’est une résine qui fixe les acides biliaires et provoque leur élimination dans les selles. La diminution de la concentration en acides biliaires accélère le catabolisme du cholestérol hépatique en acides biliaires et provoque indirectement la chute du cholestérol. Traitement de première intention des troubles lipidiques graves chez l’enfant. Effets indésirables: Constipation, douleurs abdominales , éructations, ballonnements, diarrhée, météorisme, brulures épigastriques, nausées, vomissements, stéatorrhée. Contre-indications: Insuffisance hépatique, obstruction complète des voies biliaires, constipation chronique Interactions: L’association aux anticoagulants oraux, aux digitaliques ou aux hormones thyroïdiennes peuvent avoir leur efficacité diminuée par réduction de leur absorption.

Colestyramine

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Vitamine E	Select Afficher
Vitamine E: Alpha-tocophérol : Toco 500 Son activité anti-oxydante pourrait inhiber l’oxydation des LDL et ainsi diminuer la formation des cellules spumeuses au sein de la plaque athéromateuse. Effets indésirables à forte dose: diarrhée, douleurs abdominales

Utilisation en pratique	Select Afficher
Les statines sont prescrites en première intention, les fibrates ne sont prescrits qu’en seconde intention après échec ou intolérance aux statines. Le fénofibrate peut être utilisé en association avec une statine, lorsque le traitement avec celle-ci n’est pas suffisant.

Traitement hypocholestérolémiant et grossesse	Select Afficher
En principe, on ne prescrit pas d’hypolipidémiants au cours de la grossesse sauf en cas d’hypertriglycéridémie majeure.

Attention aux interactions médicamenteuses!	Select Afficher
Les oestroprogestatifs, les androgènes, les corticoïdes, etc… entrainent des dyslipidémies Les patients traités par l’association statine+ fibrates sont exposés à un risque accru de rhabdomyolyse Chez les patients traités par les fibrates, l’insuffisance rénale favorise la survenue d’atteintes musculaires dose-dépendantes. La pravastatine est la statine à privilégier chez les patients traités par un inducteur ou un inhibiteur enzymatique (patients épileptiques, patients infectés par le VIH, etc..) Les patients traités par les antivitamine K et/ou la ciclosporine doivent adapter la posologie de leur traitement en cas d’introduction d’un traitement hypolipémiant. Sous fibrate ou sous statine, la survenue de douleurs musculaires, de crampes, ou de faiblesse musculaire doit inciter au dosage sanguin des CPK (créatine phospho kinase) afin de dépister une rhabdomyolyse débutante La colestyramine interfère avec l’absorption de très nombreux médicaments. L’association de colestyramine à d’autres médicaments qui entrainent une constipation ou des iléus expose à un risque d’addition d’effets

Attention aux interactions médicamenteuses!

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Quand faut-il consulter un médecin?	Select Afficher
Dans ces cas, une consultation médicale s’impose En cas d’apparition de douleurs musculaires ou de crampes, il est nécessaire de consulter son médecin rapidement pour faire le point sur votre traitement Si vous devez prendre un nouveau traitement chronique, contre l’épilepsie ou le SIDA par exemple, en raison du nombre important d’interactions médicamenteuses avec les hypocholestérolémiants

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