Le traitement par antidépresseur est indiqué en cas d’épisodes dépressifs caractérisés d’intensité modérée ou sévère. Il repose sur l’administration d’une chimiothérapie antidépressive et la mise en œuvre d’une psychothérapie.
La chimiothérapie antidépressive est représentée par 4 grandes classes d’antidépresseurs
Recommandations générales
| Comment se déroule un traitement antidépreseur? | SelectAfficher |
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Le traitement d’un épisode dépressif majeur se déroule en trois temps: Traitement initial de la phase aiguë Le traitement initial dure 3 semaines, ce qui correspond au délai d’action de l’antidépresseur. L’amélioration est tout d’abord ressentie au niveau du ralentissement moteur, de la qualité du sommeil, de l’anxiété. En cas d’absence d’amélioration au bout de 2 à 4 semaines, il est inutile de poursuivre avec le même traitement (changer de molécule) ConsolidationLa phase de consolidation : dure 3 à 4 mois, et durant laquelle, le traitement antidépresseur est poursuivi à la même dose. Phase de maintenanceSon indication dépend de la persistance des symptômes résiduels ou de la présence d’antécédents dépressifs ou de traits particuliers de la personnalité augmentant le risque de récidives. Elle peut être de longue durée. ArrêtL’arrêt du traitement antidépresseur se fait par diminution progressive de la posologie sur une période de 6 mois, en surveillant attentivement la réapparition éventuelle de symptômes dépressifs. Il n’existe pas de dépendance aux antidépresseurs. En revanche, un arrêt trop brutal ou prématuré peut conduire à un syndrome de sevrage ou à une rechute. Le syndrome de sevrage se manifeste par de l’anxiété, irritabilité, cauchemars, troubles du sommeil, syndrome pseudo-grippal, sensations vertigineuses et troubles de l’équilibre. Il dure au maximum 7 jours
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| Conseils en cas de traitement antidépresseur | SelectAfficher |
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L’efficacité de ces traitements est maximale après plusieurs jours de traitement, voire plusieurs semaines. Ne pas l’interrompre sans l’avis de votre médecin (risque de rechutes, ou risque d’aggraver les symptômes), même si vous vous sentez mieux!
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Il est très important de bien suivre votre traitement (prise régulière et à heure fixe).| Mécanisme d'action commun de tous les antidépresseurs | SelectAfficher |
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Les antidépresseurs rétablissent les taux des neurotransmetteurs, sérotonine, noradrénaline et dopamine, qui seraient trop bas dans la dépression
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| Syndrome sérotoninergique | SelectAfficher |
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Le syndrome sérotoninergique est dû à un excès de sérotonine suite à un traitement antidépresseur. Il regroupe des manifestations neurovégétatives (hyperthermie, sueurs, tachycardie, augmentation de la pression artérielle systolique, frissons), digestifs (diarrhée) et neuropsychiques (tremblement, troubles de la conscience, agitation, myoclonies, hyperréflexie, incoordination motrice). Les complications peuvent être sévères avec convulsion, coma, choc et coagulation intra vasculaire disséminée.
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IMAO A
| Mécanisme d'action | SelectAfficher |
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Les IMAO A sont des inhibiteurs de la monoamine oxydase de type A (moclobémide: moclamine®) Cette classe de médicaments agit en inhibant la MAO A (enzyme de dégradation des neurotransmetteurs: sérotonine, noradrénaline, dopamine). Ils augmentent ainsi la concentration de ces neurotransmetteurs. Ils ont une efficacité comparable à celle des antidépresseurs imipraminiques. Ils ont un effet psychotonique sans effet sédatif ni anxiolytique. Les IMAO sélectifs sont plus maniables et mieux tolérés que les IMAO non sélectifs
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| Deux classes d'IMAO | SelectAfficher |
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Les IMAO non sélectifsLes IMAO non sélectifs (Iproniazide= Marsilid®) inhibent en plus la monoamine oxydase de type B (métabolisant surtout la dopamine). Les effets indésirables de cette famille sont liés à l’accumulation des monoamines : sérotonine, noradrénaline et dopamine (risque de syndrome sérotoninergique). Avec les IMAO non sélectifs qui inhibent aussi le métabolisme de la tyramine et du tryptophane, une crise hypertensive d’évolution parfois fatale peut être induite par l’ingestion d’aliments riches en tyramine (fromages fermentés, abats, bananes, chocolat, bière, aliments fumés) ou une piqûre d’abeille. Les prodromes de la crise (rhinorrhée, céphalées, sueurs, vomissements) doivent être connus en cas de traitement et consulter dès leur apparition). Attention à l’automédication , ne pas consommer de café ainsi que toute substance contenant de la caféine et indiquer à chaque consultation avec un nouveau médecin que vous prenez ces médicaments. Son intérêt thérapeutique le réserve dans des situations particulières, souvent gérée par un psychiatre, et rend sa prescription exceptionnelle. Les IMAOA sélectifsLes IMAOA sélectifs inhibent uniquement la monoamine oxydase de type A (métabolisant surtout la sérotonine et la noradrénaline). Ils sont également psychostimulants. Son action sélective sur la MAO-A est réversible et s’épuise en quelques heures, ce qui améliore sa tolérance.
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| Contre-indications | SelectAfficher |
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Allaitement. Les triptans (traitement de la migraine), métabolisés aussi par la monoamine oxydase, sont contre-indiqués avec les IMAO ainsi que les associations avec le dextrométhorphane, le tramadol, le bupropion (Zyban®). Pour l’Iproniazide: caféine, cyclamates, aliments riches en tyramine et en tryptophane.
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| Interactions médicamenteuses | SelectAfficher |
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Ne pas associer avec des médicaments exposant au syndrome sérotoninergique ou à des crises hypertensives (autres antidépresseurs, sympathomimétiques, dopaminergiques). Pour assurer un relais, exemple passage d’un IRS à un IMAO, un délai de au moins une semaine (voire plus selon la demi-vie du médicament) ou de 15 jours dans le sens inverse
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Antidépresseurs tricycliques imipraminiques
| Mécanisme d'action | SelectAfficher |
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Les antidépresseurs tricycliques imipraminiques (clomipramine, amitryptiline, trimipramine, tianeptine) inhibent la recapture des neurotransmetteurs (noradrénaline et sérotonine) au niveau post synaptique, augmentant ainsi leur concentration. Les effets antidépresseurs sont accompagnés d’effets variés (effets anxiolytiques et sédatifs) plus ou moins marqués selon la substance. La levée de l’inhibition est plus rapide que l’amélioration de l’humeur, ce qui majore le risque suicidaire et nécessite une thérapeutique associée avec des benzodiazépines ou des neuroleptiques en début de traitement.
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| Effets indésirables | SelectAfficher |
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Les antidépresseurs tricycliques entraînent fréquemment des effets anticholinergiques avec tremblements, avec une sécheresse buccale (soulagée par des pastilles ou des gommes sans sucre), une constipation, qui peut nécessiter un régime riche en fibres. Les produits sédatifs comme l’amitryptiline seront pris au coucher. Risque à doses élevées d’arythmies (torsades de pointe) et de diminution de la contractilité cardiaque avec risque de mort subite.
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| Contre-indications absolues | SelectAfficher |
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Infarctus du myocarde, glaucome par fermeture de l’angle et association aux IMAO non sélectifs, ainsi qu’au sultopride (neuroleptique de la famille des benzamides réservé à usage hospitalier). Leurs contre-indications nécessitent un bilan pré thérapeutique (recherche de glaucome à angle fermé, hypertrophie de la prostate, insuffisance cardiaque).
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Antidépresseurs de seconde et de troisième génération IRS, IRS-Na
| Mécanisme d'action | SelectAfficher |
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ISRS: fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, citalopram, escitalopram, dapoxétine) Ces molécules sont des agents sérotoninergiques, en particulier inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) et/ou de la noradrénaline (IRSNa) = antidépresseurs d’action duale (bi-aminergiques). Cette famille d’antidépresseurs, beaucoup plus maniable, doit être prescrite en première intention. L’escitalopram (Séroplex®) est une IRS plus puissant que son énantiomère: le citalopram (Séropram®)
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| Conseils de prise | SelectAfficher |
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 Les ISRS : la prise de fluoxétine, de la paroxétine ou de la fluvoxamine est en général matinale, pour éviter le risque d’insomnie, et au cours d’un repas, pour éviter les nausées ; la sertraline (ainsi que le citalopram), plus sédative est en général administrée le soir, mais ne nécessite pas d’être prise au cours d’un repas. La fluvoxamine ne doit pas être associée à la doxulétine en raison de la compétition de leur élimination au niveau des CYP1A2. Une vigilance s’impose cependant en début de traitement en ce qui concerne le risque suicidaire. Le traitement antidépresseur ne sera efficace qu’au bout de 2 à 4 semaines. Il devra être poursuivi durant plusieurs mois, même après avoir ressenti une amélioration. Les IRS-Na sont réservés à l’adulte de plus de 18 ans. Leur profil d’activité est supérieur aux ISRS. Les posologies doivent être adaptées en fonction de l’élimination rénale (posologies diminuées chez l’adulte de plus de 65 ans).
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| Effets indésirables | SelectAfficher |
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Les effets indésirables sont homogènes , surviennent en début de traitement et tendent à disparaître au bout de quelques semaines. On retrouve des troubles digestifs (nausées, diarrhées), troubles neuropsychiques (troubles du sommeil, anxiété, tremblements, céphalées, sueurs, frissons, vertiges et risques de vision floue sous Cymbalta®). Retard de croissance et de maturité sexuelle chez les enfants. Aux effets indésirables des ISRS s’ajoutent des effets indésirables cardiovasculaires à forte dose (augmentation de la pression artérielle, tachycardie, trouble du rythme. Les IRS-Na sont susceptibles de provoquer des crises hypertensives lorsqu’ils sont associés avec des sympathomimétiques (adrénaline, noradrénaline, dopamine). Un intervalle de 15 jours devra être respecté entre un IMAO et un IRS-Na. Les surdosages peuvent avoir des conséquences cliniques graves; il existe un risque de syndrome sérotoninergique.
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| Interactions médicamenteuses | SelectAfficher |
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Les IRS abaissent le seuil épileptogène. Une surveillance est nécessaire chez les patients épileptiques. Les associations sont déconseillées avec les médicaments exposant aux mêmes risques, tels les autres antidépresseurs, les médicaments dépresseurs du SNC.| Contre-indications | SelectAfficher |
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pour la Duloxétine: HTA non équilibrée; Grossesse et allaitement La Paroxétine est à éviter autant que possible au cours du premier trimestre de la grossesse. Attention, la prise de Fluoxétine au début d’une grossesse quadruple le risque d’anomalies cardiaques chez le fœtus. Il est doublé sous Paroxétine Le Milnacipran est contre indiqué en cas d’allaitement.
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Autres antidépresseurs
| Antagonistes adrénergiques présynaptiques | SelectAfficher |
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Viloxacine, miansérine (Athymil®), mirtazapine (Norset®) Ils sont antagonistes des récepteurs pré-synaptique inhibiteur noradrénergique, permettant de lever le frein de la neurotransmission sérotoninergique. la miansérine et la mirtazapine seraient particulièrement sédatives. Elles ont peu d’effets atropiniques. Ces molécules sont appréciées pour leur action anxiolytique. Ces médicaments sont à prendre de préférence le soir en raison de leurs effets sédatifs. Leur tolérance est satisfaisante bien que de très rares atteintes hématologiques réversibles ainsi que l’augmentation des enzymes hépatiques ont été signalées. Elles peuvent également induire une prise de poids.
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| Modulateur glutamatergique | SelectAfficher |
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Tianeptine (Stablon®) La tianeptine est un promoteur sélectif de la re-capture de la sérotonine. Elle aurait une position médiane sur les troubles de l’humeur entre les antidépresseurs sédatifs et les antidépresseurs stimulants, et serait dépourvue d’effet sur le sommeil et la vigilance, sur le système cardiovasculaire et le système cholinergique. Effets indésirables: cette molécule peut provoquer une pharmacodépendance, surtout chez les patients ayant des antécédents de conduites addictives Esketamine (Ketanest® et Spravato®) Cet énantiomère de la kétamine (anesthésique général), entraîne une hausse transitoire de la libération de glutamate contribuant à une restauration synaptique dans les régions du cerveau impliquées dans l’émotion et l’humeur Indication restreinte: Traitement des épisodes dépressifs caractérisés résistants n’ayant pas répondu à au moins deux antidépresseurs différents de deux classes différentes au cours de l’épisode dépressif actuel modéré à sévère, chez des adultes présentant une contre-indication à l’électroconvulsivothérapie (ECT) ou n’ayant pas accès à l’ECT ou étant résistants à l’ECT ou ayant refusé l’ECT. ESKETAMINE JANSSEN doit être co-administré avec un nouvel antidépresseur (AD) par voie orale. Effets indésirables importants: outre les vertiges, céphalées, somnolences … , 60 à 79% des patients ont présenté un trouble dissociatif (hallucination, confusion, sensation de quitter son corps ou de mort imminente), proche de celui connu pour la kétamine utilisée comme drogue récréative. Pour ces raisons et pour éviter le risque d’abus, cette molécule est considérée comme stupéfiant
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| Antidépresseurs mélatoninergiques | SelectAfficher |
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 Agomélatine (Valdoxan®) Classe thérapeutique d’antidépresseurs n’interagissant pas avec la recapture des monoamines (sérotonine, noradrénaline), mais agissant sur la resynchronisation de l’horloge interne, souvent perturbée chez de nombreux déprimés. L’action sur le sommeil intervient après 2 à 3 jours de traitement avec une diminution de la sensation de fatigue au réveil. Cette molécule présente un effet durable à 6 mois et une prévention des rechutes. Elle présente aussi un effet anxiolytique puissant Effets indésirablesLes effets indésirables paraissent réduits: nausées, troubles du transit, vertiges, céphalées, somnolence. Ce médicament n’induit pas d’effets sédatifs ni gastro-intestinaux, ni cardiovasculaires. Il n’a pas d’influence sur le poids ou sur la libido. Précautions d’emploiun contrôle de la fonction hépatique doit être réalisé chez tous les patients à l’instauration du traitement, puis à 6, 12 et 24 semaines, et par la suite si cela s’avère nécessaire Posologiel’horloge interne se resynchronisant au coucher, la prise de Valdoxan® doit se faire au coucher à raison d’un comprimé à 25 mg. En cas de non amélioration après deux semaines de traitement, la posologie peut être augmentée à 50 mg/jour (2 comprimés de 25 mg en une seule prise le soir). Continuer le traitement à dose efficace pendant 6 mois. L’arrêt du traitement par agomélatine ne provoque aucun syndrome de sevrage et ne nécessite pas de baisse progressive de la posologie.
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Cas particuliers
| Chez les sujets âgés | SelectAfficher |
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les ISRS et IRS-Na sont utilisés en première intention à faible doses et la posologie est augmentée progressivement. Ils sont associés au début à une benzodiazépine pour une durée limitée. Les imipraminiques sont à éviter
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| En cas de grossesse | SelectAfficher |
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 En cas de déprime légère apparaissant au cours d’une grossesse, il est préférable d’utiliser un traitement non médicamenteux de la dépression car les connaissances des effets des antidépresseurs sur le fœtus sont limitées. Toutefois, si un traitement médicamenteux s’avère nécessaire:
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Anne-Sophie DELEPOULLE (Dr en Pharmacie)
Dernière modification le: Sep 20, 2021 @ 15h17
