Les compléments nutritionnels oraux = CNO

La dénutrition touche plus de 2 millions de personnes en France, souvent en silence : personnes âgées, patients cancéreux, malades chroniques, opérés en postopératoire… Elle reste très sous-diagnostiquée, et sa prise en charge commence systématiquement par l’alimentation enrichie avant de faire appel, en deuxième intention, aux compléments nutritionnels oraux (CNO). Ces produits médicaux — à ne pas confondre avec de simples compléments alimentaires — bénéficient d’un cadre réglementaire strict depuis l’arrêté du 7 mai 2019 et sont remboursés sur prescription. Avec plus de 400 références sur le marché et un quart des patients qui n’achèvent pas leur traitement, l’accompagnement officinal reste le levier le plus efficace pour garantir l’observance. Cet article fait le point complet sur la dénutrition, les critères diagnostiques HAS actualisés, les indications et le bon usage des CNO, et le rôle central du pharmacien.

1. La dénutrition : définition et enjeux de santé publique

La dénutrition est définie comme un état d’un organisme en déséquilibre nutritionnel, caractérisé par un bilan énergétique et/ou protéique négatif. Ce déséquilibre peut résulter d’apports insuffisants, d’une augmentation des dépenses (hypercatabolisme), de pertes excessives ou d’une combinaison de ces trois mécanismes.

Elle touche toutes les tranches d’âge, mais concerne tout particulièrement :

  • les personnes âgées de 70 ans et plus (prévalence estimée à 4–10 % en ville, 15–38 % en institution, 30–70 % à l’hôpital)
  • les patients atteints de cancers, de maladies inflammatoires chroniques, d’insuffisances d’organe, de pathologies digestives
  • les patients en postopératoire, notamment de chirurgie digestive ou orthopédique
  • les enfants et adolescents présentant des pathologies chroniques ou des troubles alimentaires

🔑 Conséquences de la dénutrition non traitée

La dénutrition augmente le risque de complications infectieuses, allonge la durée d’hospitalisation, retarde la cicatrisation, aggrave les pathologies sous-jacentes et accroît la mortalité. Elle est également un facteur indépendant de perte d’autonomie et de fragilité chez la personne âgée. Sa prise en charge précoce réduit significativement les coûts de santé et les réhospitalisations.

2. Critères diagnostiques HAS actualisés (2019 et 2021)

La Haute Autorité de Santé a profondément révisé les critères diagnostiques de la dénutrition : en novembre 2019 pour l’enfant et l’adulte de moins de 70 ans, puis en novembre 2021 pour les personnes de 70 ans et plus. Ces recommandations s’alignent sur le consensus international du GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition).

Le principe fondamental est le même pour tous les âges : le diagnostic de dénutrition est clinique et repose sur l’association d’au moins un critère phénotypique ET d’au moins un critère étiologique.

⚠️ Point clé souvent méconnu

L’albuminémie n’est plus un critère diagnostique de la dénutrition depuis les recommandations HAS 2019/2021. Elle reste un critère de sévérité, utile pour évaluer le pronostic, mais sa valeur basse peut résulter d’un syndrome inflammatoire indépendamment de tout état de dénutrition. Une albuminémie normale n’exclut pas la dénutrition.

Adulte de moins de 70 ans (HAS novembre 2019)

Critères phénotypiques (≥ 1 requis) Critères étiologiques (≥ 1 requis)
Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois, ou ≥ 10 % en 6 mois, ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant la maladie Réduction des apports ≥ 50 % pendant > 1 semaine, ou toute réduction pendant > 2 semaines par rapport aux besoins habituels
IMC < 18,5 kg/m² Malabsorption ou maldigestion
Sarcopénie confirmée (réduction de la force ET de la masse musculaire) Situation d’agression : pathologie aiguë, chronique évolutive ou maligne évolutive

Personne de 70 ans et plus (HAS novembre 2021)

Le seuil d’IMC est relevé pour tenir compte du vieillissement physiologique :

Critères phénotypiques (≥ 1 requis) Critères étiologiques (≥ 1 requis)
Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois, ou ≥ 10 % en 6 mois, ou ≥ 10 % vs poids habituel avant maladie (Mêmes critères étiologiques que pour l’adulte < 70 ans)
IMC < 22 kg/m² (seuil relevé par rapport à l’adulte jeune)
Sarcopénie confirmée (consensus EWGSOP 2019)

Sévérité de la dénutrition

Critère Dénutrition modérée Dénutrition sévère
IMC (adulte < 70 ans) 17 ≤ IMC < 18,5 kg/m² < 17 kg/m²
IMC (70 ans et plus) 20 ≤ IMC < 22 kg/m² < 20 kg/m²
Perte de poids 5–10 % en 1 mois, ou 10–15 % en 6 mois > 10 % en 1 mois, ou > 15 % en 6 mois
Albuminémie (critère de sévérité) 30–35 g/L < 30 g/L

👨‍⚕️ Dépistage à l’officine : les outils disponibles

Le pharmacien peut utiliser le questionnaire MNA® (Mini Nutritional Assessment) pour les personnes âgées, disponible gratuitement en ligne, ou simplement peser le patient et calculer son IMC lors de chaque délivrance. Une perte de poids > 5 % en un mois doit systématiquement conduire à orienter le patient vers son médecin. Les signes d’alerte au comptoir incluent : vêtements devenus trop grands, ceinture resserrée, bague tombant du doigt, fatigue importante, appétit diminué.

3. Prise en charge nutritionnelle : les étapes avant les CNO

Conformément aux recommandations HAS, la prise en charge de la dénutrition suit une progression par paliers, les CNO n’intervenant qu’après l’échec des premières mesures diététiques :

Palier Intervention Objectif
1er palier Conseils nutritionnels + enrichissement de l’alimentation Augmenter la densité énergétique et protéique des repas existants
2e palier Compléments nutritionnels oraux (CNO) + 400 kcal et/ou + 30 g de protéines/jour en complément des repas
3e palier Nutrition entérale ± parentérale Dénutrition sévère ou impossibilité d’alimentation orale suffisante

L’enrichissement de l’alimentation consiste à ajouter aux repas des aliments à forte densité nutritionnelle sans augmenter le volume des portions : poudre de lait, fromage râpé, crème fraîche, œufs, huile, beurre fondu, légumineuses, protéines en poudre. Cette démarche, souvent sous-estimée, reste la plus naturelle et la mieux acceptée par les patients.

4. Que sont les CNO ? Statut, réglementation, remboursement

Un statut réglementaire spécifique

Les CNO ne sont ni des médicaments, ni de simples compléments alimentaires. Ils appartiennent à la catégorie des Denrées Alimentaires Destinées à des Fins Médicales Spéciales (DADFMS), définie par le règlement européen UE n°609/2013 et encadrée en France par l’arrêté du 7 mai 2019 modifiant les conditions de prise en charge des CNO inscrites à la LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables).

🔑 À retenir sur le remboursement

Les CNO sont remboursés par l’Assurance Maladie sur prescription médicale, dans le cadre d’une dénutrition avérée ou d’un risque de dénutrition documenté. La prescription initiale est limitée à 1 mois maximum, puis renouvelable par tranches de 3 mois maximum après réévaluation médicale. Depuis le 1er juin 2025, les prix limite de vente des CNO adultes ont été revus à la baisse de 2,5 %, dans le cadre de la maîtrise des dépenses de santé.

Composition et densité nutritionnelle

Les CNO apportent dans un faible volume l’ensemble des macronutriments (protéines, glucides, lipides) et des micronutriments (vitamines, minéraux, oligoéléments) nécessaires. Leur densité énergétique varie de 1,5 à 2,4 kcal/mL ou g, ce qui les distingue nettement des boissons enrichies artisanales. Un CNO représente en moyenne 200 à 720 kcal par unité selon la forme et le volume.

5. Les grandes gammes de CNO et leurs indications

Le marché propose aujourd’hui plus de 400 références, réparties en grandes catégories selon leur composition et leur texture. Voici les principales :

Type de CNO ✅ Atouts ⚠️ Limites / Précautions Indication principale
Hypercalorique (HC)
1,5 à 2,4 kcal/mL		 Fort apport énergétique sous petit volume ; adapté aux patients à appétit très réduit Goût parfois très sucré ; surveiller tolérance digestive Dénutrition modérée à sévère, anorexie, cancer
Hyperprotidique (HP)
> 20 % des apports en protéines		 Soutien du catabolisme protéique ; cicatrisation ; maintien de la masse musculaire Contre-indiqué en insuffisance rénale sévère non dialysée Escarre, fracture, post-op, infection sévère, AVC
Sans lactose Tolérance digestive optimale ; goût neutre ou peu marqué Moins de références disponibles Intolérance au lactose, chimiothérapie (altération du goût)
Sans fibres / avec fibres Avec fibres : régule le transit ; sans fibres : mieux toléré en cas de diarrhée ou fistule Adapter selon la tolérance digestive Constipation chronique (avec) ; diarrhée ou post-op digestif (sans)
Texturés / Mixés Consistance adaptée aux troubles de déglutition ; classifiables selon l’échelle IDDSI Nécessite un bilan orthophonique préalable pour déterminer le niveau IDDSI adapté Dysphagie, troubles de la mastication, démence avancée
Enrichis en immunonutriments
(arginine, oméga-3, sélénium, Vit E/C)		 Modulation immune ; effet anti-inflammatoire en péri-opératoire Contre-indiqué en sepsis non contrôlé (arginine) Immunonutrition péri-opératoire, chimiothérapie
Spécifiques dialyse HC et HP ; apport restreint en eau, phosphore, potassium, vitamine A Ne pas utiliser hors indication dialyse (déséquilibre électrolytique) Patient hémodialysé ou dialysé péritonéal

ℹ️ La classification IDDSI : une nouveauté à connaître

L’International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) est un cadre international qui standardise la description des textures des aliments et des liquides destinés aux patients dysphagiques. Les CNO de consistance modifiée peuvent désormais être classés selon 4 niveaux de liquidité (0 à 4) et plusieurs niveaux de texture solide. Cette classification, progressivement adoptée en France, facilite la communication entre professionnels et permet de sécuriser la prise en charge des patients dysphagiques dénutris.

6. CNO par pathologie : adapter le choix au patient

Pathologie / Situation CNO recommandé Particularités
Troubles de la glycémie / Diabète CNO sans saccharose, avec édulcorants Préférer les formules à index glycémique bas ; surveiller la glycémie
Période péri-opératoire CNO enrichi en arginine + oméga-3 + micronutriments Immunonutrition : 5 à 7 jours avant la chirurgie ; protocoles ERAS
Chimiothérapie HC/HP, sans lactose, riche en AGPI-3 Goût métallique → sans lactose ; viser effet anti-inflammatoire et immunomodulateur (oméga-3, vit E, sélénium, vit C)
Escarres, brûlures, plaies HC/HP, enrichi en arginine, antioxydants, zinc L’arginine stimule la synthèse de collagène et accélère la cicatrisation
Insuffisance rénale dialysée CNO spécifiques rénaux (HC/HP, faible en eau, phosphore, potassium, vit A) Ne pas utiliser des CNO standard (excès d’électrolytes)
Dysphagie / troubles de déglutition CNO à texture modifiée selon niveau IDDSI Eaux gélifiées, épaississants ; bilan orthophonique préalable recommandé
Cancer en soins palliatifs HC, goût neutre, sans lactose si tolérance digestive altérée Priorité au confort et au plaisir alimentaire ; petit volume
Maladie cœliaque CNO certifiés sans gluten Vérifier l’absence d’amidon de blé dans les excipients

7. La délivrance officinale : le protocole en 2 temps

Depuis l’arrêté du 7 mai 2019, la délivrance des CNO en officine suit un protocole en deux étapes conçu pour optimiser l’observance — un enjeu majeur, puisqu’un quart des patients n’achèvent pas leur traitement.

1ère délivrance : les 10 premiers jours

Sur la base de l’ordonnance initiale du médecin (prescription limitée à 1 mois maximum), le pharmacien délivre les CNO pour les 10 premiers jours uniquement. Cette première délivrance a un double objectif : tester l’acceptabilité des produits et évaluer les préférences du patient en termes de saveurs et de textures.

2e délivrance : J+10, adaptation si nécessaire

Après 10 jours, le patient revient à l’officine. Le pharmacien évalue l’observance et peut adapter les produits délivrés pour les 20 jours restants, sans avoir besoin de l’accord du médecin, dans les limites des apports nutritionnels prescrits. C’est le moment clé pour éviter les abandons.

👨‍⚕️ Questions à poser à J+10 au comptoir

Avez-vous pu prendre les CNO chaque jour ? Lesquels vous ont plu ? Lesquels avez-vous laissés ? Y a-t-il des problèmes digestifs (nausées, diarrhée, ballonnements) ? Les avez-vous pris entre les repas, ou à la place d’un repas ? À quelle température les serviez-vous ? Ces questions permettent d’identifier les freins à l’observance et d’y apporter une réponse concrète.

Renouvellement : tous les 3 mois maximum

Après le premier mois, le patient retourne chez son médecin pour une réévaluation de son état nutritionnel. Les renouvellements sont effectués par le médecin par tranches de 3 mois maximum, après réévaluation comprenant : pesée, calcul IMC, appréciation des apports alimentaires spontanés, évolution de la maladie sous-jacente.

🚫 Ne pas confondre CNO et compléments alimentaires

Les compléments alimentaires (vitamines, minéraux, probiotiques, oméga-3…) ne sont pas remboursables et ne sont pas indiqués dans le traitement de la dénutrition. Les CNO sont des DADFMS soumis à prescription médicale et remboursés. Présenter un CNO comme « un produit pour avoir de l’énergie » minimise son caractère médical et nuit à l’adhésion du patient.

8. Conseils pratiques au patient : température, présentation, astuces

Règles d’or de la prise des CNO

  • Toujours en complément des repas, jamais à la place — les CNO sont un supplément, pas un substitut. Les 3 repas habituels doivent être maintenus.
  • Timing idéal : entre les repas, en collation matinale ou après-midi, ou le soir. Un délai de 2 heures avant ou après le repas limite la satiété.
  • Durée : prendre les CNO lentement, sur 20 à 30 minutes, comme un aliment, pas comme une boisson.
  • Conserver au réfrigérateur avant ouverture ; une fois ouverts, les consommer dans les 24 heures (ou 2 heures à température ambiante).

Conseils selon le type de CNO

Type de CNO Température idéale Astuces de présentation
Liquides sucrés (fruits, vanille, caramel) Très frais (~4°C), voire glacé sous forme de smoothie Servir dans un verre (déconditionner) ; ajouter de l’eau gazeuse pour les formules aux fruits ; faire des glaces (formes crèmes)
Liquides lactés (chocolat, café, cappuccino) Peuvent être tiédis au bain-marie ou micro-onde (max 50°C) Aromatiser avec un filet de sirop de menthe ou caramel ; servir dans un bol
Crèmes dessert Frais ou congelé (glace) Servir dans un ramequin ; accompagner d’un fruit mixé ; utiliser comme coulis sur un dessert
Potages / saveur neutre Chauds (bain-marie, sans dépasser 60°C) Intégrer dans purée, soupe maison ; remplacer le lait dans les recettes salées
Barres céréalières Température ambiante Idéales en déplacement ; à partager en deux prises si appétit faible

🔑 Lutter contre l’écœurement : varier systématiquement

L’écœurement est la principale cause d’abandon des CNO. La règle d’or est de ne jamais délivrer 2 fois le même produit consécutivement si le patient revient dans les 10 jours. Alterner les saveurs (sucré/salé/neutre), les formes (liquide/crème/barre/potage) et les arômes (café/chocolat/fruits/vanille) est essentiel. Certains laboratoires proposent des assortiments découverte pour les premières délivrances.

En cas de mucite ou de difficultés de préhension

  • En cas de mucite buccale (chimiothérapie) : servir très frais, utiliser une paille, privilégier les textures lisses, éviter les saveurs acides
  • En cas de difficulté de préhension (tremblements, arthrose sévère) : privilégier les formats à canette avec languette, les cartons avec paille intégrée, ou prévoir un verre stable

9. Cas particuliers : obésité, dysphagie, pédiatrie

Dénutrition et obésité : un paradoxe fréquent

Un IMC élevé n’exclut pas une dénutrition, notamment sarcopénique. Un patient en surpoids peut présenter une perte musculaire significative avec des réserves adipeuses intactes. Les critères diagnostiques HAS 2021 intègrent explicitement ce paradoxe. Dans ce contexte, les CNO hyperprotidiques sont préférés aux formules hypercaloriques pour soutenir la masse musculaire sans surcharge énergétique.

Dysphagie : sécuriser la déglutition avec les CNO

La dysphagie touche jusqu’à 50 % des patients institutionnalisés et est fortement associée à la dénutrition. Les CNO à texture modifiée, classés selon la nomenclature IDDSI, permettent d’assurer des apports nutritionnels suffisants en sécurité. L’utilisation des épaississants (type Thick & Easy®, Resource® ThickenUp) permet d’adapter n’importe quel liquide au niveau requis. Les eaux gélifiées aromatisées assurent l’hydratation en toute sécurité chez les patients dysphagiques les plus sévères.

⚠️ Dysphagie : consulter un orthophoniste

Le niveau de texture à prescrire (IDDSI 0 à 4 pour les liquides) doit être déterminé par un bilan orthophonique. Administrer un liquide trop fluide à un patient dysphagique expose au risque de pneumopathie d’inhalation, potentiellement fatale. Ne jamais modifier la texture d’un CNO sans prescription ou avis orthophonique.

CNO en pédiatrie

Les CNO pédiatriques sont une gamme spécifique, encadrée par les recommandations du GFHGNP (Groupe Francophone d’Hépatologie-Gastroentérologie et Nutrition Pédiatrique). Quelques points essentiels :

  • Entre 1 et 3 ans : seuls les CNO de la gamme pédiatrique hyperénergétiques (1,5 kcal/mL), normoprotidiques sont autorisés et remboursés (ex. NutriniDrink Multifibre®)
  • Après 3 ans : des formules plus concentrées (jusqu’à 2,4 kcal/mL, ex. Fortini Compact®) sont disponibles
  • Les CNO adultes ne doivent jamais être utilisés chez l’enfant de moins de 3 ans
  • Le critère de dénutrition IMC utilise les courbes IOTF (International Obesity Task Force) chez l’enfant

En résumé

Les CNO sont des DADFMS remboursés sur prescription, indiqués en 2e intention après l’échec de l’enrichissement alimentaire chez les patients dénutris ou à risque. Le diagnostic de dénutrition repose désormais sur les critères HAS 2019/2021 (association d’un critère phénotypique + étiologique) — et non plus sur l’albuminémie seule. L’objectif est un apport supplémentaire de 400 kcal et/ou 30 g de protéines par jour. Le choix du CNO doit être adapté à la pathologie, aux goûts et aux handicaps du patient. Le pharmacien joue un rôle central à travers le protocole de délivrance en 2 temps (J0 pour 10 jours, puis J+10 avec adaptation possible), la lutte contre l’écœurement et le soutien à l’observance. La classification IDDSI pour les textures, la prise en compte de la dénutrition sarcopénique chez le patient obèse, et les gammes pédiatriques spécifiques sont les points-clés à maîtriser en 2025-2026.

Tableau récapitulatif : choisir le bon CNO au comptoir

Situation clinique Type de CNO à privilégier Points de vigilance
Dénutrition simple, personne âgée HC/HP, varié (liquide + crème + potage) Varier les saveurs, surveiller l’observance à J+10
Postopératoire / Escarre / Fracture HP enrichi en arginine, antioxydants, zinc Durée limitée à la phase de cicatrisation
Diabète type 2 dénutri CNO sans saccharose, index glycémique bas Surveiller la glycémie ; ne pas supprimer le traitement antidiabétique
Chimiothérapie en cours HC/HP, sans lactose, enrichi en oméga-3 Adapter aux mucites ; servir très frais avec paille
Insuffisance rénale dialysée CNO spécifiques rénaux uniquement Ne jamais substituer par un CNO standard
Dysphagie sévère CNO à texture modifiée (classification IDDSI) Bilan orthophonique préalable indispensable

Cet article est fourni à titre informatif et ne remplace pas une consultation médicale ou diététique. Les CNO nécessitent une prescription médicale pour être remboursés. Sources : HAS — Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte (nov. 2019) ; HAS — Diagnostic de la dénutrition de la personne de 70 ans et plus (nov. 2021) ; Arrêté du 7 mai 2019 modifiant les conditions de prise en charge des CNO (LPPR) ; GFHGNP — CNO en pédiatrie (oct. 2024) ; Detopoulou et al., Clin Nutr ESPEN 2025 (classification IDDSI des CNO) ; Le Quotidien du Pharmacien — Marché CNO 2024 ; Pharmaprat.fr.

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